治療：通用的原則

　　轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和病理性骨折患者的治療方案應(yīng)該由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定而來。除了脊髓壓迫需要緊急處理，其他通常不需要緊急干預(yù)。在所有診斷和治療方案中，基于對(duì)患者情況的早期識(shí)別、迅速干預(yù)以及個(gè)體化干預(yù)而來的治療方案特別重要。Rizzoli 研究所制定了一個(gè)有效診斷、治療長(zhǎng)骨病理性骨折的方案。

　　對(duì)于那些合并其它疾病不適于手術(shù)治療的患者來說，保守治療可能就是唯一的方式。若患者骨折診斷明確，或者極大可能發(fā)生骨折以及適合手術(shù)的患者，通常應(yīng)該給予手術(shù)治療。骨科醫(yī)生一般會(huì)采用下面三種方式中的一種對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療：

　　1、對(duì)即將發(fā)生的骨折部位進(jìn)行預(yù)防性固定；

　　2、對(duì)病理性骨折的部位進(jìn)行固定或者重建；

　　3、對(duì)脊椎腫瘤患者的脊髓、神經(jīng)根進(jìn)行減壓，固定其脊柱。

　　手術(shù)治療的目的是緩解患者疼痛、獲得骨骼穩(wěn)定性、恢復(fù)行走能力以及改善患者的生活質(zhì)量。

　　轉(zhuǎn)移性腫瘤導(dǎo)致病理性骨折的手術(shù)治療

　　病理性骨折患者的手術(shù)治療應(yīng)該是個(gè)體化的，必須考慮到骨折處及其相關(guān)病灶的性質(zhì)、部位，再發(fā)骨折的可能性，以及患者的一般情況跟預(yù)后。Damron和Sim 提出一些手術(shù)治療轉(zhuǎn)移腫瘤引發(fā)骨折的基本原則:

　　1、預(yù)后時(shí)間應(yīng)該超過術(shù)后預(yù)計(jì)恢復(fù)時(shí)間；

　　2、手術(shù)應(yīng)該清除所有骨質(zhì)脆弱的部位，包括那些即將脆弱的部位；

　　3、所使用的重建技術(shù)應(yīng)當(dāng)允許患者術(shù)后即行負(fù)全重訓(xùn)練；

　　4、所有患者術(shù)后都應(yīng)該考慮放療處理。

　　骨水泥

　　聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）水泥是手術(shù)中治療病理性骨折所運(yùn)用的一個(gè)重要材料，它可經(jīng)皮用于那些轉(zhuǎn)移性脊椎疾病的患者，用來防止椎體壓縮；它還可以在局部病灶刮除術(shù)中起到穩(wěn)定的作用；同時(shí)它在髓內(nèi)釘或者鋼板內(nèi)固定術(shù)中也起很大作用；以及運(yùn)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　骨水泥型關(guān)節(jié)置換優(yōu)于非骨水泥型關(guān)節(jié)置換，這是因?yàn)樾g(shù)后幾乎所有患者都進(jìn)行放療處理，而放療可能會(huì)給骨骼帶來不良影響，使骨骼向內(nèi)或者向外生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致非骨水泥假體失效。

　　股骨頸病理性骨折

　　在四肢所出現(xiàn)的病理性骨折中，股骨近端骨折最常見，其中股骨頸骨折占了將近三分之一。在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，使用假體置換是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但由于這類骨折愈合能力較差，傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)并不適用于此，因?yàn)槿绻钦鄄挥蠈?dǎo)致固定物的失效。另外，骨折以及術(shù)后放療均可能導(dǎo)致骨壞死，此時(shí)作用于植入物過重的機(jī)械負(fù)荷可能使移植物失效以至于需取出。

　　Wedin報(bào)導(dǎo)了實(shí)施骨折固定術(shù)和假體置換術(shù)患者術(shù)后的失敗率，其中前者為14%，后者為2%。在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用長(zhǎng)莖骨水泥股骨假體時(shí)，需注意增加骨髓管的強(qiáng)度，同時(shí)還要保護(hù)好整個(gè)股骨。Haberman建議，實(shí)施常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者需同時(shí)對(duì)股骨近端病灶實(shí)施關(guān)節(jié)置換，因?yàn)橛?3%的患者可同時(shí)出現(xiàn)髖臼病變。目前報(bào)導(dǎo)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體發(fā)生的脫位率高達(dá)22%，這是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的5倍，而股骨近端置換術(shù)后發(fā)生的脫位率更是高達(dá)35%。

　　長(zhǎng)莖股骨假體應(yīng)該超過遠(yuǎn)端病變部位兩倍骨直徑的長(zhǎng)度，實(shí)施這樣風(fēng)險(xiǎn)高的骨折容易出現(xiàn)失敗，失敗常見于假體斷裂或者病情因此加重。同時(shí)長(zhǎng)莖股骨假體和髓內(nèi)固定物還可能帶來心肺方面的并發(fā)癥，包括肺栓塞、心跳驟停，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。Alvi 和Damron對(duì)96名實(shí)施長(zhǎng)莖假體置換或者貫穿整個(gè)骨頭的髓內(nèi)固定的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)病情加重出現(xiàn)的概率低于機(jī)體并發(fā)癥發(fā)生率，提示風(fēng)險(xiǎn)性可能不高于有利性。Weber則建議，對(duì)于那些高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在心肺疾病或者預(yù)期壽命較短，更適合使用短莖假體以及術(shù)中失血較少的手術(shù)方式。

　　轉(zhuǎn)子周圍骨折

　　傳統(tǒng)的骨折固定鋼板或者螺釘，有時(shí)在缺損處灌注PMMA水泥這樣的方式，也會(huì)使用到Cephalo釘。使用上述材料有一定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，比如可以保持骨髓管的中立位以對(duì)抗遠(yuǎn)端發(fā)生的偏移，而這些偏移常?？蓪?dǎo)致滑動(dòng)髖螺釘?shù)氖?。發(fā)生在股骨頭或者股骨頸的骨折需要謹(jǐn)慎評(píng)估假體失效的可能性，對(duì)于轉(zhuǎn)子周圍病灶或骨折患者的處理，選用長(zhǎng)莖假體或者實(shí)施股骨近端關(guān)節(jié)置換是比較合適的。再次強(qiáng)調(diào)一下，最好使用骨水泥假體以及長(zhǎng)莖假體且應(yīng)超過遠(yuǎn)端病變部位至少兩倍骨直徑的長(zhǎng)度。

　　股骨轉(zhuǎn)子下和股骨干骨折

　　鎖定Cephalo釘在一般的骨折手術(shù)情況下能有效保護(hù)股骨頸、股骨干以及股骨遠(yuǎn)端，相對(duì)安全、有效、可靠，能緩解患者疼痛以及術(shù)后早期活動(dòng)跟負(fù)重鍛煉。

　　髓內(nèi)釘?shù)氖褂每赡軙?huì)帶來一些顯著的風(fēng)險(xiǎn)，比如可能發(fā)生病理性骨折或者導(dǎo)致病理性骨折。有報(bào)道稱擴(kuò)髓過程中可能導(dǎo)致心肺系統(tǒng)發(fā)生栓塞，因?yàn)樵跀U(kuò)髓初始，髓腔內(nèi)的壓力即達(dá)到最高，一般可高達(dá)甚至超過450 mmHg（髓腔壓力達(dá)到100 mgHg時(shí)就能將骨髓擠入血管中，隨后可能引發(fā)凝血、纖溶級(jí)聯(lián)反應(yīng)）。

　　骨髓腔開孔引流、使用非擴(kuò)髓釘以及運(yùn)用擴(kuò)髓吸引系統(tǒng)（RIA）均可以減低栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是開孔引流可能導(dǎo)致病灶的擴(kuò)散。

　　在創(chuàng)傷患者中，相較于使用擴(kuò)髓股骨釘，非擴(kuò)髓股骨釘術(shù)后愈合時(shí)間更長(zhǎng)，但是卻能給病理性骨折患者帶來穩(wěn)定的固定以及滿意的預(yù)后。負(fù)壓吸引擴(kuò)髓系統(tǒng)可有效降低擴(kuò)髓時(shí)髓腔壓力，對(duì)豬股骨的實(shí)驗(yàn)研究表明，RIA可使髓腔內(nèi)壓力從188mmHg降低到33mmHg；而對(duì)于羊股骨的研究則發(fā)現(xiàn)，相較于標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)髓釘，RIA可減低肺損傷羊模型的D-二聚體量和肺血管通透性。因此，對(duì)那些出現(xiàn)股骨病理性骨折的患者使用RIA可有效減少栓塞的發(fā)生以及減低腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。