近年來，隨著脊柱外科水平的提高及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，頸椎損傷的診治得到長足的進步，但各級醫(yī)院對頸椎骨折的臨床診治存在較大的認識差異，如何選擇理想的治療方法及手術(shù)方式，對于有手術(shù)指征的患者是否一定做開放復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)等，仍然是困擾大家的難題。筆者根據(jù)自己近30年的臨床經(jīng)驗談幾點體會。

　　上頸椎骨折脫位治療

　　上頸椎主要指枕寰樞復(fù)合體，該部位的損傷包括枕骨髁骨折、寰椎骨折、樞椎骨折。其中寰樞椎骨折又包括幾種特殊骨折如Jefferson骨折、齒狀突及Hangman骨折。上頸椎骨折因其位置重要、解剖復(fù)雜，一直都是國內(nèi)外研究的熱點。上頸椎骨折主要導(dǎo)致寰樞椎脫位，其治療主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

　　非手術(shù)治療

　　持續(xù)性顱骨牽引、頭頸胸石膏固定、Halo-vest支架固定是非手術(shù)治療頸椎骨折的經(jīng)典方法，通常根據(jù)骨折的穩(wěn)定情況進行選擇。對于骨折斷端對位良好、移位不明顯的患者，如單純的寰椎前弓／后弓、Ⅰ型齒狀突骨折，可選用頭頸胸支具保護。

　　Halo-vest支架制動效果最佳，常用于骨折移位明顯、經(jīng)牽引后骨折穩(wěn)定性相對難維持的患者，但其并發(fā)癥太多，如釘?shù)栏腥尽?a target="_blank" href="http://m.hbyuguan.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">骨髓炎、硬脊膜刺破導(dǎo)致腦脊液漏、顱內(nèi)膿腫等，同時患者依從性較差。

　　根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，顱骨牽引具有牽引療效確切、復(fù)位不易丟失及并發(fā)癥少等優(yōu)點，對于有明顯脫位、不穩(wěn)且需要手術(shù)的患者，術(shù)前牽引也是非常重要的，能為手術(shù)創(chuàng)造條件，減少術(shù)中出血（因術(shù)前牽引復(fù)位，術(shù)中只需固定、融合）。

　　另外，再次對在牽引狀態(tài)下的影像學(xué)資料進行分析、比較，有利于較準確地評估術(shù)中進一步復(fù)位的可能性，從而降低該手術(shù)的風(fēng)險，為術(shù)中需進一步行骨折、脫位治療的患者多提供一種術(shù)式的選擇。

　　橫韌帶的斷裂并不意味著肯定存在寰樞椎不穩(wěn)，寰樞椎力學(xué)上的穩(wěn)定主要依靠橫韌帶和翼狀韌。當(dāng)寰椎雙側(cè)側(cè)塊向外移位之和>6.9mm，考慮橫韌帶斷裂。

　　筆者認為，不穩(wěn)定Jefferson骨折中，評價其穩(wěn)定性最可靠的方法是：測量頸椎動力位X線片寰齒前間隙的變化情況，故而影像學(xué)提示橫韌帶斷裂，只要寰樞椎在側(cè)位X線片上仍可穩(wěn)定，亦建議非手術(shù)治療。Jefferson骨折即使有移位、不穩(wěn)，有手術(shù)指征，但筆者認為，只要沒有神經(jīng)壓迫等癥狀，也不一定需馬上手術(shù)，而可以先牽引，牽引過程中，由于骨折、移位的寰樞椎周圍韌帶等軟組織在牽引狀態(tài)下可能幫助其復(fù)位，故可在牽引過程中，定期復(fù)查X線片、CT等。

　　一旦有復(fù)位趨向或復(fù)位，則維持牽引一段時間（2-3周），再改頭頸胸石膏或支具外固定3-6個月。如果仍不穩(wěn)或不愈再考慮手術(shù)，多給患者一次無創(chuàng)治療的機會。Kesterson等報告18例Jefferson爆裂骨折，采用外同定獲得了滿意療效。筆者亦有大量采用此方法成功救治而不需手術(shù)的案例。

　　目前，臨床上對于寰樞椎脫位的手術(shù)指征有放寬的趨勢。我們應(yīng)認識到非手術(shù)治療的重要性，筆者收治了多例新鮮寰樞椎骨折脫位患者，判斷其穩(wěn)定性后行顱骨牽引，如復(fù)位良好可予頸胸段石膏外固定，牽引復(fù)位不佳可再考慮手術(shù)治療。有脫位不是手術(shù)的絕對指征，輕易行手術(shù)融合會給患者的生活帶來巨大的影響。