呼吸窘迫綜合征是指由于早產兒缺乏肺表面活性物質而在臨床上出現(xiàn)呼吸困難的綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸增快,困難,呼吸呻吟常在生后立即或數(shù)小時內發(fā)生,胸骨上,下窩吸氣性凹陷,鼻翼扇動。肺不張范圍和呼吸衰竭的嚴重程度逐漸加重。
呼吸窘迫綜合征(rds)幾乎都發(fā)生在37孕周前出生的新生兒,胎齡越小,發(fā)生呼吸窘迫綜合征的機會越大。糖尿病母親的新生兒可發(fā)生,但在任何胎齡的宮內發(fā)育遲緩兒或妊毒血癥或高血壓母親所分娩的新生兒中少見,延遲破膜似乎對防止呼吸窘迫綜合征起某些作用。
肺表面活性物質是一個混合磷脂和三個表面活性物質蛋白的物質,由ⅱ型肺泡上皮細胞所分泌。如果缺乏肺表面活性物質,肺泡氣液交界面水分子層的滲出造成巨大的表面張力,將導致肺泡塌陷,使肺順應性下降,僵硬的肺擴張所作的功增加,這對早產兒將更為困難,因為他們的肋骨很容易變形(順應性),呼吸的用力將造成深度胸骨內陷,但進入的空氣很少,除非肋骨能很好適應肺的需求,這就造成彌漫性肺不張。
癥狀,體征和并發(fā)癥
呼吸增快,困難,呼吸呻吟常在生后立即或數(shù)小時內發(fā)生,胸骨上,下窩吸氣性凹陷,鼻翼扇動。肺不張范圍和呼吸衰竭的嚴重程度逐漸加重,在嚴重的呼吸窘迫綜合征,膈肌和肋間肌的疲勞導致co2潴留和呼吸性酸中毒。因為血通過肺不張部位時不能進行氧交換(如肺內右向左分流),嬰兒出現(xiàn)低氧血癥,導致代謝性酸中毒。
并非所有患呼吸窘迫的嬰兒都有呼吸窘迫的體征,極低出生體重兒(<1000g)在出生時不能建立呼吸,因為他們的肺順應性太差,在產房時他們不能建立呼吸。
患呼吸窘迫綜合征的早產兒腦室內出血和新生兒期死亡的危險性很大。顱內病變(由于缺血和腦室內出血引起)與低氧血癥,高碳酸血癥,低血壓,動脈血壓波動和低腦血流灌注有關。張力性氣胸是呼吸窘迫綜合征的另一個并發(fā)癥。
診斷
診斷≥37周新生兒為呼吸窘迫綜合征是不常有的,此時要懷疑母親可能患有糖尿病而未被發(fā)現(xiàn),或這個診斷是不正確的。診斷是基于病史(如早產,母親糖尿病及對胎兒肺成熟度的估計),體檢(如呼吸窘迫,發(fā)紺)和實驗室檢查。動脈血氣顯示不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥;胸部x線顯示的彌漫性肺不張(根據(jù)支氣管充氣癥的分級進行描述)和臨床上呼吸窘迫綜合征的嚴重程度相一致。
呼吸窘迫綜合征必須與早期的b組鏈球菌肺炎和敗血癥相鑒別,后者顯示相似的放射學和臨床表現(xiàn)。b組鏈球菌肺炎是難以控制的,因而抗生素通常應在獲得細菌培養(yǎng)結果之前開始使用。
預防
通過評估胎兒肺成熟度來決定最佳出生時間,能大大降低呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。對從羊膜腔穿刺或從陰道收集的(如已發(fā)生羊膜早破)羊水測定肺表面活性物質,胎兒肺成熟的指征為卵磷脂/鞘磷脂的比率>2,以及有磷酸甘油的存在。
對于必須分娩的早產兒,在產前24小時給予地塞米松,誘導胎兒肺表面活性物質產生,可減少呼吸窘迫綜合征的危險程度或降低其嚴重程度。
預后和治療
如果不治療,嚴重的低氧血癥將導致多器官功能衰竭和死亡。但是如果給予新生兒適當?shù)闹委煟伪砻婊钚晕镔|會開始產生,呼吸窘迫綜合征在4~5日內被治愈,使用肺表面活性物質能加快患兒的恢復。
氣管內滴入肺表面活性物質可減輕呼吸窘迫綜合征的嚴重程度,通過測定動脈血氣,胸部x線可了解嚴重程度,并且能快速減少呼吸機支持。
判斷早產兒在生后有發(fā)生呼吸窘迫綜合征的高度危險后,可立即使用肺表面活性物質作為預防;當診斷患兒為呼吸窘迫綜合征并且病情穩(wěn)定時,作為治療用藥給予。重復survanta(天然小牛肺中存在,包含蛋白b,c,colfoscerrl棕櫚酸,棕櫚酸和三棕櫚酸甘油酯)劑量,每6小時1次(可給予4次);或exosurf(一種不含有蛋白質的肺表面活性物質,包括colfoscerrl棕櫚酸,十六烷基油酯和tyloxapol),可根據(jù)需要每12小時1次(可用3次)。給予肺表面活性物質的當時及以后,應嚴密監(jiān)測患兒的情況,以確保對治療的耐受,氧和的變化,通氣的變化以及全身血壓的迅速反應;給予肺表面活性物質后,肺順應性可迅速改善,因此可能需要迅速降低呼吸機的最高氣道壓力,以避免肺氣漏的危險,其他呼吸機參數(shù)(fio2,呼吸頻率)也同樣需要降低。
肺表面活性物質不能消除由呼吸窘迫綜合征引起并發(fā)癥的危險性,或其他未成熟的問題,或確保良好的預后。在nicu中進行這一治療時仍需很小心,肺表面活性物質改善存活是由于降低了肺氣漏(張力性氣胸,肺間質氣腫)發(fā)生的危險和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率及嚴重程度。
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