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新生兒溶血治療方案知多少

2014-11-12 來(lái)源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:繼續(xù)光療重點(diǎn)護(hù)理,每4小時(shí)測(cè)心跳呼吸,注意黃疸程度及嗜睡 拒食、煩躁、抽搐 擁抱反射等情況,黃疸減輕即可解除。使用維生素3天預(yù)防感染 拆線(xiàn)后改一般護(hù)理,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

  新生兒出生時(shí)的重點(diǎn)是防治貧血和心衰。有貧血、全身水腫腹水、心衰者,在抽腹水臍靜脈放血30~50ml后、立即換濃縮血。生后2~7天的重點(diǎn)是防治黃疸和膽紅素腦病2個(gè)月內(nèi)應(yīng)注意嚴(yán)重貧血。

  對(duì)于黃疸和高膽紅素血癥的處理用光療法及中西藥物后能緩解大多數(shù)病例,但盡快移去抗體、減少紅細(xì)胞繼續(xù)破壞降低膽紅素濃度、糾正貧血改善缺氧和防止心衰等,還是需要換血其效果比光療、藥物好,但人力物力花費(fèi)較大,并有血栓和空氣栓塞、心臟停搏等危險(xiǎn)和感染的可能故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

  ⑴換血指征:

 ?、傩律鷥撼錾鷷r(shí)臍血血紅蛋白低于120g/L(12g%)伴水腫、肝脾腫大、充血性心力衰竭者②血清膽紅素達(dá)342μmol/L(20mg/dl)或情況良好無(wú)嗜睡拒食癥狀的較大體重兒可達(dá)427.5μmol/L(25mg/dl)或以上換血。③凡有膽紅素腦病癥狀者。④早產(chǎn)及前一胎病情嚴(yán)重者適當(dāng)放寬指征

  ⑵血型選擇:Rh溶血病用ABO同型(或O型)Rh陰性的肝素化血如有特殊血型的冷凍血,經(jīng)解凍等處理即可使用。不得已時(shí)也可用無(wú)抗D抗體的Rh陽(yáng)性血(最好是未接受過(guò)輸血的男孩南血員和示妊娠過(guò)的女性獻(xiàn)血員)ABO溶血病用AB型血漿加O型紅細(xì)胞混合后的血。

  ⑶抗凝劑:

  每100ml血加肝素3~4mg抗凝效果好,換血后能用肝素半量的魚(yú)精蛋白中和。一般枸櫞酸鹽保養(yǎng)液抗凝要占血量1/5使血液稀釋?zhuān)m正貧血效果差,并可結(jié)合游離鈣引起低鈣血癥,故每換100ml血應(yīng)緩注105葡萄糖酸鈣1ml,換血結(jié)束時(shí)再緩注2~3ml

  ⑷換血步驟:

  換血前可先照耀靜注白蛋白或血漿可換出更多膽紅素。停喂一次或抽出胃內(nèi)容物以防嘔吐。必要時(shí)可肌注苯巴比妥鈉口服水合氯醛使鎮(zhèn)靜。換血應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行,室溫維持25℃左右換入的血液先置室內(nèi)預(yù)溫,有螺旋加溫管使血液達(dá)37℃再進(jìn)入體內(nèi)更佳。新生兒仰臥暴露腹部、手腳分別用夾板棉墊繃帶固定于手術(shù)臺(tái)上,皮膚消毒后覆以無(wú)菌巾靜脈切開(kāi)者要局麻。術(shù)前須將換血涂過(guò)硅油的注射器、大字形五能或三能活塞塑料管裝配就緒后,先在肝素等滲鹽水內(nèi)(200ml等滲鹽水+0.1ml肝素)抽注潤(rùn)滑檢查,接好出入血皮管放好廢血盆。術(shù)中停止輸液以免干擾。

  ⑸臍靜脈換血

  保留臍帶者剪剩5cm左右后,斷面可見(jiàn)壁薄、腔大的臍靜脈導(dǎo)管插入時(shí)稍偏向右上方約30度角,插時(shí)有困難者,可選用探針試插通順后更換導(dǎo)管臍帶脫落者,可去除痂蓋后試插,不能利用者則在臍輪上1cm處局麻后切1.5cm長(zhǎng)的半圓形口,分離軟組織,剪開(kāi)筋膜在正中線(xiàn)稍偏右處找到寬約0.5cm的灰白色臍靜脈,切開(kāi)外面包被的膠質(zhì)膜,在腹膜外游離臍靜脈挑出切開(kāi)、插入導(dǎo)管4~6cm、邊插邊抽抽血通暢后結(jié)扎固定導(dǎo)管,換血開(kāi)始及終末一次抽出的血,分別留送膽紅素等化驗(yàn)

  當(dāng)換完等量有抗凝劑的血之后即把導(dǎo)管提起垂直于腹部測(cè)靜脈壓可減少凝血機(jī)會(huì)。以后每換100ml測(cè)一次,靜脈壓超過(guò)8cmH2O者宜多抽少注,以免發(fā)生缺血性休克。一般出入差不超過(guò)30~50ml

  換血量以150~180ml/kg計(jì)算約為嬰兒全面量的二倍,總量約400~600ml,此量可換出約85%的致敏紅細(xì)胞每次抽、注血量20ml,速度要均勻每分鐘約10ml,抽吸過(guò)急,導(dǎo)管的側(cè)孔與靜脈擘吸著反而不能抽出,組織內(nèi)的膽紅素回入血管也需時(shí)間,故不必操之過(guò)急體重小、病情重有明顯貧血和心衰者,每次抽注量減半以減少靜脈壓波動(dòng),換血總量亦可酌減,并用血漿減半的濃縮血實(shí)際換血時(shí)血瓶?jī)?nèi)用二只長(zhǎng)針頭(采漿針),進(jìn)氣的針頭穿過(guò)血平面,取血的針頭可按需調(diào)節(jié)先用上層血漿,后用下層血細(xì)胞,或直接取下層血細(xì)胞一般我血結(jié)束時(shí),換入較多血細(xì)胞,可減少術(shù)后貧血換血過(guò)程中切忌有時(shí)須隨時(shí)更換,在肝素生理鹽水中沖洗。若系導(dǎo)管因素則稍變更其插入深度有阻塞可能時(shí)應(yīng)換管垂插。

  換血結(jié)束

  拔出導(dǎo)管檢查各通道有無(wú)凝血現(xiàn)象,臍帶遠(yuǎn)端兩道結(jié)扎,繼續(xù)包以無(wú)菌紗布澆上1:5000呋喃西林保持濕潤(rùn),以防再用。如作臍上切口者則結(jié)扎臍靜脈,縫合筋膜及皮膚,作無(wú)菌包扎

  ⑹同步換血:

  插入兩根導(dǎo)管臍動(dòng)脈抽出,臍靜脈注入,同步進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)是靜脈壓波動(dòng)減少,避免了單一導(dǎo)管每次注抽時(shí)浪費(fèi)管內(nèi)約1ml的新鮮血,縮短了換血時(shí)間缺點(diǎn)是多插一根導(dǎo)管,增加穿破出血和感染機(jī)會(huì)。操作時(shí)必須先插臍動(dòng)脈方向向下,與腹壁呈45°角,并處理好導(dǎo)管經(jīng)臍環(huán)(約2cm)膀胱壁附著處(約4cm)和髂內(nèi)動(dòng)脈入口處(約7cm)三個(gè)生理性轉(zhuǎn)折。遇到阻力可輕旋推進(jìn)或消退再進(jìn),切忌急躁以免穿破血管,失敗時(shí)可改插另一根臍動(dòng)脈,要求管端進(jìn)入約14cm達(dá)第4腰椎水平(可由X線(xiàn)證實(shí))臍靜脈管較粗插管較易,與臍靜脈換血相同,約插入6cm回血通暢即可。若先插臍靜脈可導(dǎo)管臍動(dòng)脈痙攣而插困難。結(jié)束時(shí)若防再次換血可用肝素液維持通暢保留導(dǎo)管,但需嚴(yán)防感染。臍動(dòng)脈拔管時(shí)拔至距管口2cm處稍停片刻以刺激前段收縮,而后拔出,以減輕出血。

  ⑺換血后處理:

  繼續(xù)光療重點(diǎn)護(hù)理,每4小時(shí)測(cè)心跳呼吸,注意黃疸程度及嗜睡拒食、煩躁、抽搐擁抱反射等情況,黃疸減輕即可解除。使用維生素3天預(yù)防感染拆線(xiàn)后改一般護(hù)理,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

  血常規(guī)

  有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等每1~3天化驗(yàn)一次,膽紅素每天一次,至黃疸退后停止出生二個(gè)月內(nèi)出院后每2周復(fù)查一次紅細(xì)胞和血紅蛋白。若血紅蛋白低于70g/L(7g/dl),應(yīng)小量輸知糾正貧血康復(fù)期中早給足量鐵劑口服,或能使貧血時(shí)期縮短,程度減輕。一次換血后組織內(nèi)血管外區(qū)的膽紅素可回入血漿,加上致敏紅細(xì)胞的溶血、以及換入紅細(xì)胞的分解可使血清膽紅素再次上升,此時(shí)可按指征考慮再次換血。過(guò)去有重點(diǎn)換四次而救活者現(xiàn)在用光療后需要換血或換二次者減少。

  (實(shí)習(xí)編輯:林志輝)

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