急性感染性會厭炎的臨床診療指南

　　急性感染性會厭炎(acuteinfectiveepiglottitis)為一以會厭為主的聲門上區(qū)喉粘膜急性非特異性炎癥。Woo(1994)利用纖維聲帶鏡觀察，炎癥不僅累及會厭，同時或多或少地波及聲門上區(qū)各結(jié)構(gòu)，因此稱為“急性聲門上喉炎”。成人、兒童皆可發(fā)生，男性多于女性，男女之比約2～7：1，早春、秋末發(fā)病者多見。

　　病因

　　1．細菌或病毒感染

　　最常見的原因，以B型嗜血流感桿菌最多，Takala(1994)，Alho(1995)血培養(yǎng)陽性率兒童為80％～90％，成人為16％～70％。身體抵抗力降低，喉部創(chuàng)傷、年老體弱者均易感染細菌而發(fā)病。其它常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、奈瑟卡他球菌、類白喉桿菌等，也可與病毒混合感染，如：呼吸道合胞病毒、鼻病毒及A型流感病毒。各種致病菌可由呼吸道吸入，也可由血行感染，或由鄰近器官蔓延。

　　2．創(chuàng)傷、異物、刺激性食物、有害氣體、放射線損傷等都可引起聲門上粘膜的炎性病變。

　　3．鄰近病灶蔓延

　　如急性扁桃體炎、咽炎、口腔炎、鼻炎等蔓延而侵及聲門上粘膜。亦可繼發(fā)于急性傳染病后。

　　病理

　　聲門上區(qū)如會厭舌面與側(cè)緣、杓會厭襞、聲門下區(qū)等粘膜下結(jié)締組織較疏松，炎癥常從此處開始，引起會厭高度的充血腫脹，有時可增厚至正常的6～10倍。炎癥逐漸延及杓狀軟骨或室?guī)?，嚴重者可向杓會厭皺襞、咽?cè)鄰近組織及頸前軟組織蔓延。因聲帶粘膜附著聲帶粘膜下層較緊，故粘膜下水腫常以聲帶為界，聲門上區(qū)炎癥一般不會向聲門下擴展。

　　病理組織學(xué)的改變可分3型：

　　1．急性卡他型

　　粘膜彌漫性充血、水腫，有單核及多形核細胞浸潤，會厭舌面之粘膜較松弛，腫脹更明顯，可增厚到正常的6～10倍。

　　2．急性水腫型

　　會厭顯著腫大如圓球狀，間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤增加，局部可形成膿腫。

　　3．急性潰瘍型

　　較少見，病情發(fā)展迅速而嚴重，病菌常侵及粘膜下層及腺體組織，可發(fā)生化膿、潰瘍。血管壁如被侵蝕，可引起糜爛出血。

　　臨床表現(xiàn)

　　1．發(fā)病情況

　　起病急驟，常在夜間突然發(fā)生，病史很少超過6～12h。多數(shù)病人入睡時正常，半夜突感咽喉疼痛或呼吸困難而驚醒。

　　2．畏寒、發(fā)熱

　　成人在發(fā)病前可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，多數(shù)病人體溫在37.5℃～39.5℃，少數(shù)可達40℃以上。病人煩躁不安，精神萎靡不振，全身乏力。發(fā)熱程度與致病菌的種類有關(guān)，如為混合感染，體溫大多較高。幼兒飲水時嗆咳、嘔吐。

　　3．咽喉疼痛

　　為其主要癥狀，吞咽時疼痛加劇。

　　4．吞咽困難

　　吞咽動作或食團直接刺激會厭，導(dǎo)致咽喉疼痛，口涎外流，拒食。疼痛時可放射至下頜、頸、耳或背部。如會厭及杓狀軟骨處粘膜極度腫脹，可發(fā)生吞咽困難。

　　5．呼吸困難

　　因會厭粘膜腫脹向后下移位，同時杓狀軟骨、杓會厭襞、咽后壁等處粘膜也水腫，使喉入口明顯縮小，阻塞聲門而出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。如病情繼續(xù)惡化，可在4～6h內(nèi)突然因喉部黏痰阻塞而發(fā)生窒息。病人雖有呼吸困難，但發(fā)音多正常，有的聲音低沉、含糊，很少發(fā)生嘶啞。

　　6．昏厥、休克

　　病人可在短時間內(nèi)出現(xiàn)昏厥或休克，表現(xiàn)為呼吸困難、精神萎靡、體弱、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈快而細、血壓下降等。因此要密切觀察，做好搶救準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即抗休克治療。

　　7．頸淋巴結(jié)腫大

　　一側(cè)或兩側(cè)頸深淋巴結(jié)腫大、壓痛，有時向耳部和背部放射。

　　局部檢查可按以下進行：

　?。?）喉外部檢查

　　先觀察頸部外形，再進行觸診。急性會厭炎嚴重者炎癥可向鄰近組織擴散，出現(xiàn)頸前皮下紅腫、甲狀舌骨膜處壓痛。一側(cè)或兩側(cè)頸深上群淋巴結(jié)腫大伴壓痛。手指觸壓頸部舌骨和甲狀軟骨上部時壓痛明顯。

　　（2）咽部檢查

　　由于幼兒咽短、會厭位置較高，張大口時稍一惡心，約30％可見紅腫的會厭。壓舌根檢查時宜輕巧，盡量避免引起惡心，以免加重呼吸困難而發(fā)生窒息。切勿用力過猛，以免引起迷走神經(jīng)反射發(fā)生心跳停止。臥位檢查偶可引起暫時窒息。

　?。?）間接喉鏡檢查

　　可見會厭舌面彌漫性充血腫脹，重者如球形，如有膿腫形成，常于會厭舌面的一側(cè)腫脹,急性充血，表面出現(xiàn)黃色膿點。室?guī)?、杓狀突粘膜充血腫脹。由于會厭明顯腫脹，使聲帶、聲門無法看清，且不宜用直接喉鏡檢查。

　?。?）硬喉內(nèi)鏡或纖維聲帶鏡檢查

　　一般可以看到會厭及杓狀軟骨，檢查時應(yīng)注意吸痰，吸氧，減少刺激。有條件者可行電子喉鏡檢查。最好在有立即建立人工氣道的條件下進行，以防意外。

　?。?）實驗室檢查

　　白細胞總數(shù)增加，常在1.0～2.5萬之間，中性白細胞增多，有核左移現(xiàn)象。

　?。?）影像學(xué)檢查

　　必要時可行影像學(xué)檢查，CT掃描和MRI可顯示會厭等聲門上結(jié)構(gòu)腫脹，喉咽腔陰影縮小，界線清楚，喉前庭如漏斗狀縮小，會厭谷閉塞。CT掃描和MRI檢查還有助于識別膿腔。

　　診斷

　　對急性喉痛、吞咽時疼痛加重，口咽部檢查無特殊病變，或口咽部雖有炎癥但不足以解釋其癥狀者，應(yīng)考慮到急性會厭炎，并做間接喉鏡檢查。咽痛和吞咽困難是成人急性會厭炎最常見的癥狀，呼吸困難、喘鳴、聲嘶和流涎在重癥病人中出現(xiàn)。成人急性會厭炎亦有緩慢型和速發(fā)型之分。呼吸道梗阻主要見于速發(fā)型，在病程早期出現(xiàn)，一般在起病后8h內(nèi)。由于危急生命，早期診斷十分重要。明確診斷后，應(yīng)行咽、會厭分泌物及血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用敏感的抗生素。

　　鑒別診斷

　　此病易與其他急性上呼吸道疾病混淆，必須與以下疾病鑒別。

　　1．急性喉氣管支氣管炎

　　多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，常先有輕微咳嗽，隨后出現(xiàn)哮吼性干咳、喘鳴、聲音嘶啞及吸氣性呼吸困難。檢查可見鼻腔、咽部和聲帶粘膜充血，聲門下及氣管粘膜亦顯著充血腫脹，會厭及杓狀軟骨正常。

　　2．喉白喉

　　常見于兒童，約占白喉的20％，起病較緩慢，全身中毒癥狀較重，常有“空空”聲咳嗽，進行性呼吸困難，聲嘶或失聲。白喉桿菌外毒素可致上皮壞死，白細胞浸潤，滲出的大量纖維蛋白和細菌一起在咽喉部形成片狀灰白色白膜，不易擦去，強行剝離易出血。頸部淋巴結(jié)有時腫大，重者呈“牛頸”狀。咽喉部拭子涂片及培養(yǎng)可找到白喉桿菌。

　　3．會厭囊腫

　　發(fā)病緩慢，無全身癥狀。檢查會厭無炎癥或水腫表現(xiàn)，多見于會厭舌面。會厭囊腫合并感染時，局部有膿囊腫表現(xiàn)，宜切開排膿治療。

　　治療

　　成人急性會厭炎較危險，可迅速發(fā)生致命性呼吸道梗阻。歐美國家均將急性會厭炎病人安置在監(jiān)護病房內(nèi)觀察和治療，必要時行氣管切開或氣管插管，后者應(yīng)取半坐位。治療以抗感染及保持呼吸道通暢為原則。門診檢查應(yīng)首先注意會厭紅腫程度、聲門大小和呼吸困難程度等。重者應(yīng)急診收入住院治療，床旁備置氣管切開包。

　　l．控制感染

　?。?）足量使用強有力抗生素和糖皮質(zhì)激素：因其致病菌常為B型嗜血流感桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等，故首選頭孢類抗生素。地塞米松肌注或靜脈注射，劑量可達0.3mg／(kg/d)。

　?。?）局部用藥：局部用藥的目的是保持氣道濕潤、稀化痰液及消炎。常用的藥物組合有：①慶大霉素16萬單位，地塞米松5mg，α-糜蛋白酶5mg；②卡那霉素1g，醋酸可的松25mg，麻黃堿40mg?？刹捎靡陨蟽烧叩囊环N組合加蒸餾水至10m1，用噴霧器噴入咽喉部或氧氣、超聲霧化吸入，每日4～6次。

　?。?）切開排膿：如會厭舌面膿腫形成，或膿腫雖已破裂仍引流不暢時，可在吸氧，保持氣道通暢(如喉插管、氣管切開)下，用喉刀將膿腫壁切開，并迅速吸出膿液，避免流入聲門下。如估計膿液很多，可先用空針抽吸出大部分再切開。體位多采用仰臥垂頭位，肩下墊一枕墊，或由助手抱頭。感染病灶尚未局限時，不可過早切開，以免炎癥擴散。不能合作者應(yīng)用全麻，成人可用表面麻醉。

　　2．保持呼吸道通暢建立人工氣道(環(huán)甲膜切開、氣管切開或氣管插管)是保證病人呼吸道通暢的重要方法，應(yīng)針對不同病人選擇不同方法。有下述情況者，應(yīng)考慮行氣管切開術(shù)：

　　（1）起病急驟，進展迅速，且有Ⅱ度以上吸氣性呼吸困難者。

　?。?）病情嚴重，咽喉部分泌物多，有吞咽功能障礙者。

　?。?）會厭或杓狀軟骨處粘膜高度充血腫脹，經(jīng)抗炎給氧等治療，病情未見好轉(zhuǎn)者。

　?。?）年老體弱、咳嗽功能差者。

　　出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、三凹征、肺呼吸音消失，發(fā)生昏厥、休克等嚴重并發(fā)癥者應(yīng)立即進行緊急氣管切開術(shù)。

　　實施氣管切開術(shù)時，注意頭部不宜過于后仰，否則可加重呼吸困難或發(fā)生窒息。因會厭高度腫脹，不易插管。進行氣管切開也有一定危險，在有限的時間內(nèi)也須做好充分準(zhǔn)備。環(huán)甲膜位置表淺而固定，界限清楚，對于嚴重呼吸困難高齡的喉下垂，頸短肥胖，并有較重的全身性疾病的病人，選用環(huán)甲膜切開具有快速、反應(yīng)輕等優(yōu)點。

　　Gonzalez(1986)建議將急性會厭炎分為4級，作為拔管的參考：

　　0級：會厭正常，軟骨標(biāo)志清晰，聲帶可見；

　?、窦墸簳捿p度水腫，充血消失，或有充血而水腫消退，軟骨邊緣清晰，可看清聲帶；

　　II級：會厭充血水腫，勉強能看到聲帶；

　?、蠹墸簳挸溲[明顯，軟骨的正常標(biāo)志消失，看不到聲帶。計算機輔助的電視纖維喉鏡有助于更準(zhǔn)確地分級。

　　3．其他

　　保持水電解質(zhì)酸堿平衡，注意口腔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染，鼓勵進流汁飲食，補充營養(yǎng)。