慢性乙型肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝)治療目標(biāo)是:阻止疾病向肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病、肝癌、死亡的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

用藥前要做到“三要點(diǎn)”

接診患者，首先要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，特別是對(duì)曾經(jīng)多家醫(yī)院就診的患者，在詢(xún)問(wèn)病史過(guò)程中醫(yī)生要梳理診療思路，做到“三要點(diǎn)”:1.為患者的疾病定位，在臨床診斷基礎(chǔ)上盡可能完成病理檢查診斷。2.解決現(xiàn)存問(wèn)題:如肝功異常、腹腔積液等癥狀。3.為患者制定長(zhǎng)期治療計(jì)劃，在解決現(xiàn)有問(wèn)題時(shí)即開(kāi)始實(shí)施長(zhǎng)期治療用藥，長(zhǎng)期治療計(jì)劃要做到個(gè)體化，根據(jù)患者的疾病程度、病毒量、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，要建立在與患者良好溝通的基礎(chǔ)上，這樣可以獲得最佳的依從性和療效。

抗病毒治療時(shí)機(jī)的選擇

抗病毒治療在乙肝治療中占有重要地位，但是并非所有乙肝患者均適合抗病毒治療?？共《局委熢瓌t，且同樣適用于HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性慢性乙肝患者，即當(dāng)患者HBV-DNA水平>2000IU/ml和(或)血清ALT水平>1xULN,肝活檢或其他有效非創(chuàng)傷性標(biāo)志物顯示為中度至重度活動(dòng)性壞死炎癥和(或)纖維化METAVIR評(píng)分至少A2級(jí)或F2期）時(shí)，應(yīng)考慮治療。對(duì)于特殊人群，如HBV感染者在應(yīng)用免疫抑制藥物、化療藥物、抗結(jié)核藥物治療中應(yīng)積極、早期應(yīng)用抗HBV藥物。免疫耐受患者，如107IU/ml)、沒(méi)有肝臟疾病的任何疑點(diǎn)，也沒(méi)有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活檢或治療，但必須進(jìn)行隨訪。

臨床用藥選擇要點(diǎn)

目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物包括干擾素類(lèi)和核苷(酸)類(lèi)似物(NA)。干擾素有普通干擾素(IFNa)、聚乙二醇干擾素o(Peg-IFNa)。NA已被批準(zhǔn)上市的有拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)、替比夫定(LdT)和替諾福韋(TDF)。這兩類(lèi)抗病毒藥各有優(yōu)缺點(diǎn)，在制定治療方案前要考慮患者和藥物兩方面因素。宿主因素包括:病程、病情、合并癥、病毒載量、ALT和其他肝炎生化指標(biāo)及影像檢查結(jié)果、患者接受能力和支付能力等;藥物方面考慮:抗病毒效力和強(qiáng)度、耐藥性、持久性、安全性、價(jià)格等。1.干擾素a:干擾素仍是目前抗乙肝病毒的主要藥物，其HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高，療程相對(duì)固定，變異率低，但使用不方便、不良反應(yīng)較大，不宜用于失代償期肝硬化患者。PEG-IFNa半衰期長(zhǎng)，治療HBeAg陽(yáng)性或陰性乙肝患者療效均優(yōu)于普通IFN,且毒性并未增加。治療前高ALT水平，HBV-DNANA治療的停藥時(shí)間選擇

HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者，NA治療>1年，如HBV-DNA檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后至少再繼續(xù)用藥1年，間隔6個(gè)月復(fù)查1次，如仍維持完全應(yīng)答者，可停藥觀察。HBeAg陰性慢性乙肝患者NA治療>1年，如HBV-DNA檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限ALT復(fù)常，至少再繼續(xù)用藥1年半，間隔6個(gè)月復(fù)查1次，如仍維持完全應(yīng)答者，可停藥觀察。

肝硬化患者的抗病毒治療

對(duì)代償期肝硬化患者，IFN因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)慎重。如有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的劑量。建議選用NA抗病毒治療，無(wú)固定療程，應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。失代償期肝硬化患者，干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭發(fā)生，屬禁忌證。對(duì)HBV-DNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏叩幕颊撸谄渲橥獾幕A(chǔ)上，可給予NA抗病毒治療。但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他能治療耐藥變異的NA。對(duì)于肝功能異常或輕度異常，特別是HBeAg陰性，抗HBe陽(yáng)性的肝硬化患者，盡管HBV-DNA檢測(cè)不到，需要在專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)其詳細(xì)檢查，排除其他病因引|起的肝功能異常，并應(yīng)積極抗病毒治療。

原發(fā)性肝癌的監(jiān)測(cè)與防治

HBV感染者發(fā)生肝細(xì)胞性肝癌的風(fēng)險(xiǎn)比非HBV感染者高，男性，>40歲，HBsAg(+)>10年，甲胎蛋白輕度升高者，HBeAg陰性，抗HBe陽(yáng)性而HBV-DNA陽(yáng)性者為肝癌的高危人群。積極的抗病毒治療可以降低肝癌發(fā)生。定期體檢很重要，適當(dāng)補(bǔ)充硒有助于預(yù)防原發(fā)性肝癌。

結(jié)語(yǔ)

乙肝治療從保肝降酶，抑制炎癥為主，發(fā)展到目前的抗病毒治療為主導(dǎo)，是一個(gè)里程碑的突破。目前，抗病毒藥物選擇主要依據(jù)患者意愿、經(jīng)濟(jì)條件、“指南”推薦、醫(yī)生認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)等因素。近年來(lái)應(yīng)用抗病毒藥12~24周的早期應(yīng)答作為預(yù)測(cè)持續(xù)療效和耐藥性的指標(biāo)，為個(gè)體治療提供了有效的根據(jù):期望今后能通過(guò)大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，根據(jù)病毒的特點(diǎn)、患者的個(gè)體因素，對(duì)抗HBV治療的應(yīng)答及耐受性以及患者的心理健康等擬定出更科學(xué)合理的個(gè)體化抗病毒治療方案。

堅(jiān)持治愈的信心，也是鼓勵(lì)患者積極治療，樹(shù)立良好的心態(tài)。