肝衰竭的誘因
絕大多數(shù)肝衰竭的發(fā)生都有誘因，不同誘因所致肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后特征及治療策略存在差別。
慢性乙型肝炎（CHB）患者發(fā)生肝衰竭的常見(jiàn)誘因主要包括：
?、貶BVDNA水平劇烈波動(dòng)：HBV病毒變異（如前C區(qū)、C區(qū)等），導(dǎo)致免疫逃逸；不適當(dāng)停用抗病毒治療，導(dǎo)致病毒學(xué)反跳；對(duì)抗病毒藥物耐藥后，病毒復(fù)發(fā)。
②HBV重疊其他病情加重的重要因素，其中以重疊HEV感染病情最重，死亡率最高。一項(xiàng)研究表明，CHB重疊HEV感染患者的死亡率顯著高于重疊感HAV染者，死亡率分別為24.5%和1.9%。
③藥物損傷：常見(jiàn)者包括抗結(jié)核藥、中藥、化療藥等，尤其是HBV感染攜帶狀態(tài)下，藥物損傷導(dǎo)致的肝衰竭往往預(yù)后極差，個(gè)別特異體質(zhì)的人對(duì)水楊酸類藥物超敏，病情發(fā)展兇猛。
?、芫凭愿尾。憾鄶?shù)情況下，酒精性肝病是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展為肝衰竭，長(zhǎng)期大量飲酒易導(dǎo)致慢性肝衰竭。
⑤其他誘因：包括飲食不節(jié)或不潔、過(guò)勞、精神壓力等，多在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生。
肝衰竭的“三重打擊”學(xué)說(shuō)和自然史“時(shí)相”概念
各種因素包括：病毒（HBV變異等）、機(jī)體、外界（藥物等）等因素導(dǎo)致免疫損傷，引起局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步引起局部缺血缺氧，局部炎癥反應(yīng)和局部缺血缺氧又導(dǎo)致肝臟解毒功能下降，腸黏膜屏障障礙，進(jìn)而引起內(nèi)毒素血癥，包括免疫損傷、局部缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥的“三重打擊”，導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡（凋亡/壞死等）。
肝衰竭的自然史“時(shí)相”可分為上升前期、上升期、平臺(tái)期和恢復(fù)期，相當(dāng)部分患者（30%-70%）在上升期后死亡。
肝衰竭各“時(shí)相”的病理機(jī)制與“三重打擊”學(xué)說(shuō)相對(duì)應(yīng)：上升前期以免疫損傷為主，上升期的初期以免疫損傷加缺血缺氧為主，上升期的中期亦有內(nèi)毒素?fù)p傷機(jī)制參與，平臺(tái)期則為免疫抑制狀態(tài)，以內(nèi)毒素?fù)p傷機(jī)制為主。
肝衰竭各期的特征、發(fā)生機(jī)制和治療策略
（一）上升前期（重癥傾向）
特征：出現(xiàn)消化道癥狀，病程2周之內(nèi)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平明顯升高，可達(dá)正常上限30倍（30×ULN）以上；總膽紅素（TBil）升高，>10×ULN，但國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.5或凝血酶原活動(dòng)度（PTA）>40%。機(jī)制：該期為免疫“潮”期，大量炎性細(xì)胞因子匯集肝臟，攻擊病毒的同時(shí)，肝細(xì)胞亦同時(shí)受累。
治療策略：
①糖皮質(zhì)激素短程（1-3天）治療，應(yīng)用激素治療的指征：病程＜2周，ALT＞20×ULN，無(wú)肝硬化基礎(chǔ)。短程激素治療（不超過(guò)3天）可以減輕炎癥風(fēng)暴，減輕炎癥因子堆積所帶來(lái)的連鎖反應(yīng)，但不要期望完全中止病情發(fā)展，免疫風(fēng)暴過(guò)后有“慣性滑行”運(yùn)動(dòng)；
②大劑量免疫球蛋白是否具有封閉炎癥受體和減輕充血、水腫作用，有待進(jìn)一步證實(shí)；
?、垩獫{置換或持續(xù)血液濾過(guò)，有利于減輕炎癥風(fēng)暴；
?、鼙ＷC足夠血容量，補(bǔ)充血漿、白蛋白及葡萄糖；
⑤如果病因?yàn)镠BV感染，盡早抗病毒治療有利于挽救一部分炎癥損傷。研究表明，恩替卡韋（ETV）治療可顯著改善CHB慢加急性肝衰竭（ACLF）患者的預(yù)后。
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特征：消化道癥狀嚴(yán)重，病程第2-4周；TBil以150μmol/周的速度上升；ALT/AST開(kāi)始明顯下降，以ALT下降為主；INR>1.5或PTA≤40%。機(jī)制：炎癥“風(fēng)暴”后，大量炎性細(xì)胞堆積在肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞腫脹，血流灌注減少，乳酸脫氫酶（LDH）明顯升高，肝細(xì)胞面臨缺血、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致肝細(xì)胞大塊壞死。
治療策略：
①擴(kuò)容：血漿、白蛋白及葡萄糖；
?、谇傲邢偎氐雀纳莆⒀h(huán)藥物，改善供血；
?、跲2療法可能有助于改善缺血、缺氧；
?、芫植繜岑煹纫嘤兄诟纳乒┭?；
?、菽懠t素吸附，對(duì)改善內(nèi)環(huán)境有效。
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特征：癥狀嚴(yán)重，相繼出現(xiàn)各種并發(fā)癥，病程4-8周；TBil繼續(xù)上升，但速度稍降；出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象；INR>1.5或PTA<40%。機(jī)制：大量炎癥細(xì)胞及因子耗竭，肝臟NK細(xì)胞明顯下降，腸道菌群失調(diào)異位，全身感染，加上大量使用抗生素，內(nèi)毒素釋放，出現(xiàn)第三次肝損打擊，部分患者無(wú)法承受“三重打擊”，病情無(wú)法逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致死亡。
治療策略：
①人工肝：內(nèi)毒素吸附+血漿置換；
?、谟行褂每股丶?a target="_blank" href="http://m.hbyuguan.com/product/07463.html" name="InnerLinkKeyWord">胸腺肽α-1等免疫增強(qiáng)劑；
?、鄹纳颇c道菌群失調(diào)，可試用益生菌治療及糞菌移植；
?、芊e極治療各種并發(fā)癥；
?、荼Ｗo(hù)腎功能，使尿量維持>2000mL/日；
?、廾庖呒?xì)胞療法：如NK細(xì)胞、CIK等。
（四）平臺(tái)期
特征：癥狀稍緩解，食欲改善，病情趨向平穩(wěn)；TBil上升幅度為50μmol/L左右，并有下降趨勢(shì)；INR或PTA維持原水平或有好轉(zhuǎn)。機(jī)制：肝臟承受了“三重打擊”后，機(jī)體免疫從衰竭狀態(tài)逐漸恢復(fù)，Th1/Th2穩(wěn)向平衡，肝細(xì)胞開(kāi)始再生。
治療策略：
①人工肝：清膽紅素、清內(nèi)毒素，盡可能改善肝臟再生環(huán)境；
?、诒３肿銐蜓髁?，局部熱療有幫助；
③促再生：本階段應(yīng)用干細(xì)胞治療是理想的時(shí)機(jī),臨床研究表明，異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）移植可以顯著提高患者24周時(shí)的生存率；
?、芊e極治療并發(fā)癥，防治出血、腦病、感染或腎衰；
⑤清腸道，積極培育腸道正常菌群。
（五）恢復(fù)期（下降期）
特征：癥狀緩解；TBil進(jìn)入下降通道；INR或PTA逐步恢復(fù)正常。機(jī)制：機(jī)體免疫平穩(wěn)，肝臟再生，肝細(xì)胞及剩存細(xì)胞逐漸承擔(dān)各種代謝及解毒功能。
治療策略：
①讓患者主動(dòng)進(jìn)食，增加活動(dòng)量；
?、谏髦厥褂每股?，避免腸道菌群失調(diào)；
?、劬植繜岑?，有助于病情恢復(fù)；
?、苤兴幷{(diào)理，對(duì)病情有幫助。
預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科應(yīng)用肝性腦病、血清肌酐、PTA、TBil、肝臟大小（超聲測(cè)量）、腹水量和胸水（超聲測(cè)量）、感染（外周血白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞比例和胸部炎癥影像）等7項(xiàng)臨床指標(biāo)，按照嚴(yán)重性，分別給予0-4分，制定了客觀簡(jiǎn)便的肝衰竭預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。
該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)乙肝ACLF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力顯著優(yōu)于終末期肝病模型（MELD）評(píng)分系統(tǒng)，二者的曲線下面積（c-statistic）分別為0.960（95%CI：0.944-0.977）和0.886（95%CI：0.852-0.920）。
總之，肝衰竭搶救成功必備：①概念清楚：肝衰竭發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有“三重打擊”過(guò)程及“時(shí)相”概念；②治療果斷：早期準(zhǔn)確使用激素，盡早抗病毒治療，盡早人工肝治療；③管理細(xì)膩：精準(zhǔn)處理各期病癥，注重“打擊”，按“時(shí)相”治療。
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