非生物型人工肝支持系統(tǒng)（NBAL）是治療肝衰竭的有效方法之一，它的應(yīng)用明顯降低了肝衰竭的病死率。人工肝系統(tǒng)是通過體外裝置暫時替代肝臟部分功能的體外支持系統(tǒng)，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過體外的機(jī)械、物理和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，或作為肝移植前的橋接。NBAL治療方法多種多樣，不同患者可以應(yīng)用單一或聯(lián)合治療方法。為規(guī)范NBAL治療肝衰竭的操作規(guī)范和管理制度，中華醫(yī)學(xué)會感染病分會人工肝學(xué)組2002年制定了中國第一部關(guān)于NBAL治療肝衰竭的指南；2009年，為規(guī)范其治療并與國際接軌，中華醫(yī)學(xué)會感染病分會人工肝學(xué)組對指南進(jìn)行了修訂，著成《非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭（2009年）》；近年來，NBAL進(jìn)一步發(fā)展，2016年中華醫(yī)學(xué)會感染病分會人工肝學(xué)組再次對指南進(jìn)行了修訂，著成《非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭（2016年）》。本刊特邀請浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科、傳染病診治國家重點(diǎn)實驗室黃建榮教授對該指南的更新進(jìn)行全面深入的解讀。

　　開展NBAL治療肝衰竭必須具備的條件

　　（1）必須是二級甲等以上醫(yī)院才可以提出申請；按規(guī)定由當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委批準(zhǔn)；

　?。?）醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)國家制定具備培訓(xùn)資格的人工肝中心培訓(xùn)合格后方能上崗；

　?。?）人員配備：至少1名副主任醫(yī)師以上及1名專職護(hù)師，總體人員配備參照監(jiān)護(hù)室；

　?。?）設(shè)置配備：基本設(shè)備、血液凈化治療儀、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救設(shè)備。

　　適應(yīng)證

　　（1）以各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20%~40%，PLT>50x109/L為宜；晚期肝衰竭患者病情重、并發(fā)癥多，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重治療；

　　（2）終末期肝病肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)及肝移植無功能期患者；

　?。?）嚴(yán)重膽汁淤積性肝病經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳者、各種原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥。

　　禁忌證

　　（1）活動性出血或DIC患者；

　　（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等嚴(yán)重過敏者；

　?。?）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；

　?。?）心腦血管意外所致梗死非穩(wěn)定期者；

　?。?）血管外溶血者；

　?。?）嚴(yán)重膿毒癥者。

　　NBAL治療頻次與參數(shù)控制

　?。?）第一、二周2~5次，以后每周1~2次，每例患者平均3~5次。

　　（2）血漿置換參數(shù)控制：血流速度控制在80~120mL/min，血漿分離速度根據(jù)紅細(xì)胞壓積控制在血流速度的20~25%，跨膜壓≦50mmHg，吸附器入口壓（二次膜壓）≦150mmHg。

　　置管方法

　　（1）鎖骨下靜脈置管：導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBI）發(fā)生率低，但易受鎖骨壓迫而致官腔狹窄，血栓形成風(fēng)險較其他部位高，壓迫止血療法效果差，出血并發(fā)癥較多；

　?。?）頸內(nèi)靜脈置管：無鎖骨下靜脈置管的缺點(diǎn)，且對患肢活動限制少，但其CRBI發(fā)生率相對較高；

　?。?）股靜脈置管：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBI）發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈置管高，且穿刺方便、技術(shù)要求低

　　三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐乃揭约盎颊叩膶嶋H情況選擇治療方式。

　　抗凝方法

　　（1）常規(guī)應(yīng)用方案；

　　（2）限量應(yīng)用方案：一般常用；

　?。?）局部肝素應(yīng)用（體外肝素化）方案：出血危險性很高者常用。強(qiáng)調(diào)個體化原則，肝素化劑量根據(jù)患者臨床癥狀、體征及凝血功能相關(guān)檢測指標(biāo)調(diào)整。新近研究，低分子肝素與普通肝素抗凝效果相當(dāng)，不良反應(yīng)明顯減少。

　　NBAL治療護(hù)理

　?。?）NABL治療前的護(hù)理：心理護(hù)理、查對與評估、治療前的準(zhǔn)備

　　（2）NABL治療操作過程中的護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員自身準(zhǔn)備與要求、體外循環(huán)管路的準(zhǔn)備、NBAL操作流程，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，及時進(jìn)行各項操作。

　?。?）NABL治療后患者的檢測與護(hù)理：遲發(fā)型并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：血液凝固、血液栓塞、感染，飲食指導(dǎo)，活動指導(dǎo)，留置血管通路的維護(hù)及并發(fā)癥的防治，拔管后護(hù)理。

　　并發(fā)癥及相應(yīng)處理措施

　　（1）出血

　　置管處出血：壓迫止血，嚴(yán)重者擴(kuò)容止血，必要時拔除置管；

　　消化道出血：抑酸、擴(kuò)容、止血，停止治療采取內(nèi)科綜合措施；

　　其他部位出血：顱內(nèi)出血最嚴(yán)重；請相關(guān)科室協(xié)助處理。

　　（2）凝血

　　血漿分離器、灌流器凝血：等滲NaCl溶液沖洗，加大肝素用量，必要時更換設(shè)備；

　　靜脈留置管凝血：調(diào)整肝素用量，必要時重置靜脈導(dǎo)管；

　　留置管深靜脈血栓形成：少量附壁血栓時休息、抬高患肢；嚴(yán)重者拔除靜脈導(dǎo)管，有肺栓塞者請血管外科協(xié)助處理；

　?。?）低血壓：治療前應(yīng)糾正，如有意外酌情擴(kuò)容、升壓等對癥處理；

　?。?）繼發(fā)感染：送檢培養(yǎng)及藥敏，并先行經(jīng)驗性抗菌治療；

　?。?）過敏反應(yīng)：血漿過敏及其他過敏反應(yīng)

　　（6）失衡綜合征：明確診斷，必要時停止治療，并采取相應(yīng)治療措施；

　　（7）高枸櫞酸鹽血癥：可盡早補(bǔ)充鈣劑，另可將HD、HF、PE聯(lián)合使用。

　　隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，溶血及空氣栓塞（2002年版）已甚少發(fā)生，增加了高枸櫞酸鹽血癥。

　　NBAL治療管理制度

　　機(jī)器的使用與保養(yǎng)、人工肝治療消耗品的管理制度、消毒隔離制度、人工肝治療人員的培訓(xùn)制度、人工肝治療的管理制度。

　　治療方法

　　與2009年相比，增加了很多，包括（1）李氏非生物型人工肝：血漿置換/選擇性血漿置換（PE/FPE）、血漿（血液灌流（PP/HP）/特異性膽紅素吸附、血液濾過（HF）、血液透析（HD）、血漿透析濾過（PDF）、血漿置換聯(lián)合血液濾過、配對血漿置換吸附濾過；

　　血漿置換/選擇性血漿置換（PE/FPE）應(yīng)用最廣泛，選擇性血漿置換，可以減少血液有形成分的丟失，減少血漿的用量；

　　新治療模式-PERT將血漿置換、血液濾過兩種方法串聯(lián)使用，先行血漿置換，后串聯(lián)血液濾過，用于肝衰竭、肝腎綜合征、肝性腦病；

　　李氏人工肝新治療模式--配對血漿濾過吸附（CPFA）將血漿置換、膽紅素吸附、血液濾過等三種方法串聯(lián)和并聯(lián)使用，先行低容量血漿置換，繼之血漿膽紅素吸附并聯(lián)血漿濾過，用于肝衰竭、肝腎綜合征、伴有SIRS及水電解質(zhì)酸堿失衡的危重疾病。

　?。?）其他非生物型人工肝：分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）、連續(xù)白蛋白凈化治療（CAPS）、成分血漿分離吸附系統(tǒng)（FPSA）、單次白蛋白通過透析（SPAD）、Biologic-DT與生物透析吸附血漿濾過治療系統(tǒng)（Biologic-DTPF）。白蛋白透析吸附系統(tǒng)是現(xiàn)在國外非生物人工肝研究的熱點(diǎn)，其代表性的方法系統(tǒng)包括單次白蛋白通過透析（SPAD）、重復(fù)白蛋白透析（RAD）、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）、普羅米修斯系統(tǒng)（Prometheusdevice）等。

　　總而言之，新版指南著重強(qiáng)調(diào)個體化治療，不同患者選擇不同的治療方法，即Li-NBAL個體化治療。肝性腦病：血漿灌流、血漿置換、血漿透析濾過；肝性腦病或肝腎綜合征：血液透析或血液濾過、血漿置換；高膽紅素血癥：血漿膽紅素吸附、血漿置換；電解質(zhì)紊亂：血漿置換+血液濾過；藥物和毒物相關(guān)肝衰竭：血液濾過、血漿置換；嚴(yán)重感染所致的肝衰竭：血漿置換+持續(xù)血液濾過。

　　NBAL治療療效判斷（近期療效）

　　1.治療后有效率：

　　①肝性腦病級別降低；②消化道癥狀改善；③血清膽紅素降低；④PTA或INR改善；⑤終末期肝病模型（MWLD）評分下降；⑥其他實驗室指標(biāo)，如血氨、內(nèi)毒素下降等。

　　2.治療后4周好轉(zhuǎn)率：

　?、俑涡阅X病減輕；②消化道癥狀顯著改善；③PTA穩(wěn)定在30%以上；④血清膽紅素降低。

　　NBAL治療療效判斷（遠(yuǎn)期療效）

　　生存率：包括治療后12周、24周及48周生存率。

　　非生物人工肝新的治療模式以及新的治療方法不斷改進(jìn)，李氏人工肝和與MARS為代表的白蛋白透析吸附比較。李氏人工肝強(qiáng)調(diào)個體化治療方案、通過補(bǔ)充血漿等有益物質(zhì)、成本較低(1500$/每次)；MARS治療方法單一、不能補(bǔ)充新鮮血漿、成本高昂(3000$/每次)

　　李氏人工肝治療早中期治療可顯著提高肝衰竭患者存活率，晚期則可以通過肝移植來降低病死率；非生物型人工肝治療可顯著提高急性肝衰竭、亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭患者4周、48周的生存率。

　　生物型人工肝具有合成、代謝和轉(zhuǎn)化功能，但是目前缺乏理想肝細(xì)胞源、缺乏高效生物反應(yīng)器，有待進(jìn)一步研究。

　　總之，肝衰竭的治療首先需要通過治療前評估來選擇合適的治療手段，專家建議單純內(nèi)科綜合治療（MELD＜20）、內(nèi)科綜合治療聯(lián)合人工肝治療（20≤MELD≤30）、內(nèi)科綜合治療聯(lián)合人工肝及肝移植治療（MELD＞30），在治療過程中不斷通過療效評估，改進(jìn)治療手段。

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