小兒腹診的臨床應(yīng)用

“腹診”一法，古已有之，但長期以來，在臨床各科診斷中，對其運(yùn)用，終未引起足夠的重視，更未形成一套完整的診斷方法。筆者通過幾年的兒科臨床，感到腹診在兒科臨證中，應(yīng)用十分廣泛，特別對于五歲以內(nèi)小兒的某些病證，腹診更為重要。因此，本文試就小兒腹診談點(diǎn)個人的粗淺認(rèn)識。

一、小兒腹診的范圍

前人一般將小兒腹診分為心下，胸肋，虛里，大小腹等部，但根據(jù)臨床應(yīng)用情況看，應(yīng)主要分為上腹、臍腹、下腹三部。

上腹部，包括脅肋以下至臍腹以上的部位。由于肝膽脾胃均居其中，故其見證以肝脾胃的病變居多。諸如脅脹、脅痛、肝痛、癥瘕、胃院痛等；臍腹部，包括臍部及四圍，內(nèi)含大小腸，其病變多屬腸腑，常見病證有腹痛、腫脹、積滯、蟲證等等；下腹部，即小腹，內(nèi)括膀胱、小腸及胞宮等，其主病常見癥瘕積聚、淋證、腸癰、疝氣等等。以上三部諸病證，應(yīng)用腹診均有重要的診斷價值。

二、小兒腹診的具體方法

對于小兒腹診的應(yīng)用，首應(yīng)詢問患兒之飲食、二便情況，因?yàn)檫^飽、便結(jié)、潴尿常可引起腹部病證的變異，其次待患兒安靜后，暴露其腹部，進(jìn)行腹診。

腹診時，應(yīng)詳細(xì)觀察其呼吸狀態(tài)及腹部均衡情況，如皮膚之色澤，濕度，腹壁蠕動，膨大等，同時聞聽腹內(nèi)腸鳴之強(qiáng)弱，最后，再進(jìn)行具體按腹。

醫(yī)生可用指腹或手掌置于腹部，依上下左右循次而切之，或壓、或叩、或捫、或撫、或久按、或急移，從而了解各部的反應(yīng)(包括深部情況和反應(yīng)程度)。

諸如脅肋間是否脹滿，有無壓痛及痞積；腹壁之軟硬、脘腹有無壓痛、包塊及振水音；臍部有無壓痛、突起、包塊及悸動；下腹部有無膨滿、抵抗、壓痛及糞結(jié)塊等。以上方法，實(shí)則包含了腹診的望、聞、問、一切四個方面。

而后，綜合分析所得資料，以推斷病變之所在，病情之所屬，病因之所由，病勢之緩急。

此外，在腹診時，首應(yīng)熟知正常小兒之腹態(tài)，以常衡變。一般正常兒童腹壁平坦或略有膨起，腹溫適中，不脹不痛。初生兒因腹壁較薄，正常時亦可見蠕動及腸鳴亢進(jìn)。

按腹時，醫(yī)生的手應(yīng)溫暖，手法輕柔，不能突然用力；若有壓痛者，應(yīng)從無痛處按起，即能避免非病理因素引起的腹壁緊張。同時，在腹診的全過程中，應(yīng)時時注意患兒的表情，以便更準(zhǔn)確地獲得臨證依據(jù)。

三、小兒腹診的臨床應(yīng)用

小兒腹診，既可用于辨證，又可用于辨病，還可用于判斷預(yù)后與評價療效，以及指導(dǎo)處方用藥?，F(xiàn)從以下幾個方面分述之。

(一)腹診是辨證的重要依據(jù)

1、辨性

中醫(yī)辨別病證之性質(zhì)，常以虛實(shí)寒熱作為主要依據(jù)。

(1)辨虛實(shí)

虛候：凡腹診見患兒腹肌瘦薄，缺乏彈性或馳緩，甚則凹陷，或腹脹按之濡軟，痛而喜按，按之痛減，其痛綿綿者，多屬虛證?！督饏T》日：“病者腹?jié)M，按之不痛者為虛”?！队卓瓢l(fā)揮》又云：“虛脹者，……其外雖脹，其中無物，按之則濡，扣之有聲，不可用攻”?！锻\遵經(jīng)》也謂：“腹消減者，形氣不足”。

實(shí)候：凡腹診見患兒腹?jié)M緊硬，脅肋脹滿，按之抗手；疼痛劇烈，痛而拒按，按之痛甚者，多屬實(shí)證?！端貑?middot;調(diào)經(jīng)論》日：“實(shí)者外堅充滿，不可按之，按之則痛”。《醫(yī)學(xué)心悟》也謂：“按之愈痛，腹脹不減者，為實(shí)”。

(2)審寒熱

寒證：凡腹診時見腹痛綿綿，按之不熱，痛喜熱熨，得熱痛減者，多屬寒證。如明·龔云林日：“腹痛因寒，也多因熱……無休無歇為寒”。清·程國彭也云：“喜熱畏寒，欲得熱手按者，寒氣也”。

熱候：凡腹診時見按之灼手，久按熱甚，痛喜冷按，得涼痛減者，多為熱證?！秼胪賳枴啡眨?ldquo;小兒有積滯，面目黃腫，肚熱腹脹”?！夺t(yī)學(xué)心悟》又云：“凡腹痛乍作乍出，脈洪有力，熱也”。

2.定位

中醫(yī)判斷病位，常以表里臟腑為主要根據(jù)。

(1)辨表里

輕按即痛者病在表，重按始痛者病在里，若見發(fā)熱患兒，按其腹無熱者為病在表，若按腹熱甚灼手者，為病在里。

(2)審臟腑

切按循行于腹部的經(jīng)絡(luò)輸穴及腹壁的溫涼，常可作為辨識小兒病變在何經(jīng)、何臟、何腑之根據(jù)。如關(guān)元、天樞有壓痛或硬結(jié)，即提示為腸癰；中極有壓痛，則提示病在膀胱；又如腹診見胸脅苦滿者，可推知其病在肝膽；若見胃院與臍腹部不溫者，又多屬脾胃虛寒。

正如前人所言：“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微”；診臍上下，上胃下腸，腹皮寒熱，腸胃相當(dāng)”。故臨證時，可隨其證候出現(xiàn)的部位及特點(diǎn)之異分而責(zé)之。

3.求因

小兒為稚陽之體，臟腑未全，形氣未充，脾胃薄弱，加之寒暖不知自調(diào)，乳食不知自節(jié)，無論外感六淫或內(nèi)傷乳食，均多見損傷胃腸。而胃腸者，恰居腹中，其病變常見不同程度的腹痛或脹，及包塊等。利用腹診?？勺鳛閷徸C求因的主要根據(jù)。

諸如：脘腹脹滿，硬痛拒按，痛則欲便，便后痛減者，多屬食積；腹膨如鼓，按之中空者，多為氣郁不暢；按之如囊裹水，有液體波動者，多屬水飲為患，臍周疼痛，見硬結(jié)如筋，按之痛緩或久按能移動者，屬蟲積；若腹痛不移，痛如針刺，有抵抗且以熱熨之痛減者，多屬血瘀…。總之，小兒病證的原因是多種多樣的，然據(jù)腹診所得的資料，常可直斷其病因之所屬。

綜上所述，在兒科臨證中，根據(jù)腹診所得的證候及其狀態(tài)、性質(zhì)特點(diǎn)，?？芍苯幼鳛楸鎰e病位、病性、及病因、病機(jī)的客觀重要依據(jù)。另一方面，由于小兒患病具有易虛、易實(shí)、易寒、易熱及易變的病理特點(diǎn)，故其病也常見寒實(shí)夾雜，寒熱互見，表里相兼的證候；其病因亦常是多因相合而為患。

因此，在應(yīng)用腹診時，尚應(yīng)知常達(dá)變，全腹權(quán)衡，參合四診，具體分析，這樣，才能正確地對疾病作出診斷。

(二)腹診與辨病辨證的關(guān)系

病是證的本質(zhì)，證是病的反映。腹診不但能為某些疾病的診斷提供重要依據(jù)，同時腹診指征也是辨證的客觀體征之一。因此，在兒科臨床中，如能用腹診把辨病、辨證有機(jī)地結(jié)合起來，就能更全而地深刻認(rèn)識并把握住疾病的本質(zhì)，從而有效地指導(dǎo)臨證處方與用藥。

在兒科臨床應(yīng)用腹診時，可根據(jù)其進(jìn)行辨病，確立病名，使醫(yī)生從總的方面了解疾病矛盾變化的全過程，擬定出總的治則，同時用其進(jìn)行辨證，明辨不同情況下的病機(jī)，確立證型，及時采取針對性更強(qiáng)的治療措施，從而使疾病的基本矛盾得以解決。

例如：腹痛在腹診時見轉(zhuǎn)移性右下腹痛，或關(guān)元、天樞有壓痛者，即可辨為腸癰，以硝黃通腑為其治療總則。進(jìn)而若診見上腹臍部走竄疼痛，后定位于右下腹，且痛拒按，或局部捫及包塊者，屬有形之邪瘀滯為患，治宜通下化瘀為主，方選大黃丹皮湯；若診見右下腹痛加劇，持續(xù)不斷，痛而拒按，局部壓痛明顯，腹壁緊張，并兼見便秘溲黃，舌紅苔黃或膩者，則辨為濕熱證，治宜通腑散瘀，清熱利濕為主，方用闌尾清化湯；若診見局部或全腹劇烈的腹痛，腹部拒按和灼手者，則可辨為熱毒證，為以通腑攻下，排膿解毒為主，方選闌尾清解湯。

又如面黃肌瘦，腹診見肚大堅硬，青筋暴露者，即可診斷為疳疾，以健脾和胃，固本安中，益氣育陰為治療總則。若診時僅見腹脹痛，兼厭食者，可辨為疳疾初期，治宜健脾和胃，佐以消食導(dǎo)滯，方用參苓白術(shù)散，若診見肚大青筋，腹脹腹痛，兼嗜異食，不知饑飽者，則病屬疳疾重證，治宜調(diào)理脾胃，溫化和中，益氣培本，佐以清熱利濕，方選益黃積術(shù)思食丸，若診時尚見臍周時痛，有條索狀隆起，時聚時散，肚大青筋者，可辨為蟲疳，以安蛔或驅(qū)蟲為主，佐以健脾和胃，方用烏梅丸治蟲，配以五味異功散培本固中以扶正。

由上兩例中不難看出，臨床中通過腹診將辨病與辨證結(jié)合起來，就可把握住疾病發(fā)展變化中的同中之異，異中之同，更好地指導(dǎo)臨床施治，這正是中醫(yī)小兒腹診在臨床應(yīng)用中的精髓所在。

(三)常見小兒特殊腹候舉例

1.腹?fàn)睿焊贡诎逵舱撸酁?ldquo;臍風(fēng)”；臍凸，且見腫脹者，為“臍突”，腹壁凹陷如舟者，多為重癥腹瀉；全腹膨脹，且見壓痛，腹中雷鳴者，多屬腸結(jié)；腹膨兼見腹壁紅腫，光亮者，常屬“鎖肚”。

2.腹絞痛：兼現(xiàn)腸鳴如蛙聲者，為“腸盤氣痛”；若見陣發(fā)性加劇，位于右上腹者提示“蛔蟲鉆膽”；若見于右下腹者，提示“腸癰”。

3.肚大筋青：若現(xiàn)波動感者，多為“水腫”；若兼見脅下有痞塊者，常屬“澼積”兼見面黃肌瘦者，多屬“疳疾”。

以上舉例可以看出，利用腹診能補(bǔ)小兒四診之不足。臨床中若能熟知小兒常見病之腹候，則能據(jù)此作出正確診斷。

腹診，源于《內(nèi)經(jīng)》，奠基于仲景，后又經(jīng)歷代醫(yī)家不斷地補(bǔ)充與發(fā)展，形成了較完整的理論體系，筆者在前人經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下，結(jié)合個人的臨床體會，對小兒腹診作了初淺探述，旨在說明小兒腹診在小兒疾病辨證論治中的重要意義。以管窺之見，求救于前輩及同仁，以期共同為這一診法的發(fā)掘，整理，提高而努力。