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心內科常用藥聯(lián)用 這 7 大要點須注意

摘要：硝酸鹽可致血壓過低，如β受體阻滯劑和鈣拮抗藥。與5’磷酸二酯酶抑制藥聯(lián)用會產生危險的藥物相互作用，使硝酸鹽的降壓療效增強。此外，高劑量的硝酸甘油可通過改變抗纖維蛋白的活性而誘導肝素抵抗。

　　心內科常用藥聯(lián)用這7大要點須注意

　　隨著心血管病患者合并疾病增多，其藥物治療方案也更加復雜，絕大部分心血管疾病患者可能會同時服用2種以上藥物，這就使得藥物之間可能存在相互作用，這些相互作用可能對療效發(fā)生影響，其結果可能是協(xié)同、拮抗或產生新的作用，包括理化性質、藥動學和藥效學的相互作用。

　　許多心血管藥物是在肝臟代謝的，一般通過細胞色素氧化酶系統(tǒng)代謝[1]。當肝臟的血流改變使肝臟首關效應代謝率改變時，就可能會出現(xiàn)肝臟藥效學相互作用。同時，許多藥物通過競爭腎臟清除機制而彼此相互作用，其腎臟清除率可因其他被腎臟清除的藥物而降低。

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　　抗心律失常藥

　　最常見的肝酶CYP抑制劑有奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、普萘洛爾[2]。其中胺碘酮由于抑制的肝酶CPY亞型較多，因此和其他藥物合用引起有臨床意義的血藥濃度改變風險較大。

　　比如與美托洛爾聯(lián)用，可能會使其血藥濃度平均增加1倍；大大增強華法林的抗凝血作用，可延長凝血酶原時間40%，故華法林劑量應減少25%～50%；和他汀類藥聯(lián)用可能使橫紋肌溶解風險大大增加[3]；與喹諾酮類司巴沙星聯(lián)用，可能引起QT間期延長與誘發(fā)TdP。

　　水溶性β受體阻斷劑如索他洛爾、阿替洛爾基本不在肝臟內代謝，很少發(fā)生代謝性藥物相互作用，而脂溶性β受體阻斷劑如卡維地洛、美托洛爾、普萘洛爾均為CPY2D6所代謝。β受體阻斷劑和胰島素、降糖藥聯(lián)用，可能增強后者的作用，而有誘發(fā)低血糖的風險。

　　同服地高辛和胺碘酮及非二氫吡啶鈣阻滯藥時，可進一步抑制竇房結和房室結，發(fā)生心動過緩以及嚴重房室傳導阻滯

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　　調脂藥

　　兩種或多種調脂類藥聯(lián)用，或他汀類與肝酶抑制劑聯(lián)用，可能誘發(fā)肌病，甚至引起橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿及急性腎功衰竭。他汀類與貝特類聯(lián)用應謹慎，必須聯(lián)用時最好使用普伐他汀，因其在肝臟代謝不依賴CYP同功酶。他汀類與多烯不飽和脂肪酸等聯(lián)用可能比較安全。他汀類與環(huán)孢素、酮康唑、紅霉素等聯(lián)用可能引起肌病。應加強觀察。

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　　抗心功能不全藥

　　目前使用地高辛采用小劑量維持療法，但由于某些藥物與其發(fā)生相互作用，仍可使血地高辛濃度增高，超過治療要求的血濃度。地高辛與可能引起低血鉀的藥物如排鉀利尿藥、皮質激素等聯(lián)用會增加洋地黃中毒的可能性，洋地黃化的時候，使用硫酸鎂可引起心臟傳導阻滯；與β受體阻斷劑聯(lián)用會增加心臟房室傳導阻滯可能。

　　胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、ACEI和ARB可能使地高辛的血藥濃度上升；而奎尼丁通過置換作用可以使地高辛的血藥濃度增加1倍；螺內酯和NSAID可延長地高辛的血漿半衰期；此外地高辛一般不宜和鈣鹽聯(lián)用，尤其忌與含鈣注射劑聯(lián)用。

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　　抗凝血藥

　　華法林依賴多種CYP同功酶進行代謝，故可與多種藥物或食物發(fā)生相互作用。其治療窗很窄，故治療過程中，應進行嚴密監(jiān)測，注意增加的藥物和食物品種的改變。

　　酒精、維生素、肝酶誘導劑可減弱華法林抗凝作用。含有維生素的蔬菜如深綠色蔬菜、豆類、番茄等和某些植物油(如人造黃油、色拉油等)也可減弱華法林抗凝作用。消膽胺可降低華法林腸道吸收，減弱其抗凝作用。

　　肝酶抑制劑西咪替丁、紅霉素、酮康唑、胺碘酮、奎尼丁可增強華法林的抗凝血作用，引起出血，其中以胺碘酮最為危險，因其半衰期較長，停止服用后，相互作用仍繼續(xù)發(fā)生。調脂藥貝特類與華法林合用可能引起出血，應小心聯(lián)用。抗微生物藥甲硝唑、阿奇霉素、二、三代頭孢菌素等也可能加強華法林的抗凝作用，聯(lián)用時應注意監(jiān)測。

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　　血管緊張素轉化酶抑制劑

　　除了纈沙坦及替米沙坦不經過肝酶CYP代謝外，其他藥物都經過肝酶CYP不同亞型代謝，如厄貝沙坦和氯沙坦是CYP2C9的底物，依那普利是CYP3A4的底物，卡托普利是CYP2D6的底物。此類藥物和保鉀利尿藥或補鉀藥聯(lián)用可引起高鉀血癥。

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　　硝酸鹽類

　　硝酸鹽可致血壓過低，如β受體阻滯劑和鈣拮抗藥。與5’磷酸二酯酶抑制藥聯(lián)用會產生危險的藥物相互作用，使硝酸鹽的降壓療效增強。此外，高劑量的硝酸甘油可通過改變抗纖維蛋白的活性而誘導肝素抵抗[4]。

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　　鈣拮抗藥

　　維拉帕米抑制了P糖蛋白介導的地高辛腎臟排泄，從而提高了地高辛的濃度。維拉帕米與大部分β受體阻滯劑無相互作用，但可抑制脂溶性β受體阻滯劑的肝臟代謝、提高其血藥濃度。維拉帕米與哌唑嗪、奎尼丁聯(lián)用可引起嚴重低血壓。地爾硫卓與β受體阻滯劑聯(lián)用時，會加重竇房結的抑制和負性肌力作用，可致心動過緩和嚴重的低血壓。有多數(shù)報道，當其與地高辛聯(lián)用時，能夠顯著提高地高辛的穩(wěn)態(tài)血藥濃度。

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