一、對子宮內膜異位癥的認識

　　子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是指子宮內膜腺體和間質異位并種植于子宮腔以外的部位，是一種育齡婦女常見的多因素影響的雌激素依賴的慢性良性疾病，盆腔疼痛是其主要臨床癥狀之一。卵巢、輸卵管和宮骶韌帶及子宮直腸陷凹腹膜是常見的好發(fā)部位。卵巢周圍粘連嚴重，影響卵子排出，若病灶破壞了卵巢實質，則影響卵子的生成，使女性出現排卵障礙；組織粘連引起輸卵管梗阻或蠕動異常，從而引起不孕。臨床以痛經、月經失調、不孕、盆腔疼痛、性交疼痛為主要表現。

　　二、治療思路

　　子宮內膜異位癥總以血瘀痰阻、肝腎失和為主要病機，因證情復雜，癥狀因寒熱虛實，氣血痰瘀，臟腑受損側重不同而有所不同。由于其病機復雜，侯老對其分型診治亦各有側重，分別從寒、熱、虛、實、氣、血、痰、瘀論治者均有，但不論何型，活血化瘀、軟堅化痰是各型的共性，除此之外，侯老強調必須重視肝腎的調理，經血離經根在肝腎，調養(yǎng)肝腎方能使血海藏瀉復常，經血不再離經，內膜不再異位。再者子宮內膜異位癥已導致不孕，說明已損及肝腎沖任，亦需調養(yǎng)肝腎促使沖任通盛。故侯老認為子宮內膜異位癥的基本治療當是活血化痰、調補肝腎。先以活血化痰為主兼調補肝腎，側重治療子宮內膜異位癥；待子宮內膜異位癥病情好轉后，改以調補肝腎為主兼活血化痰，主要促排卵助孕，并控制子宮內膜異位癥病情。

　　侯老認為活血化瘀藥可使離經變異的瘀血驅散，可以改善盆腔微循環(huán)，調節(jié)免疫功能，溶栓抗凝，松解粘連，利于內異病灶萎縮凋亡，提高妊娠率。調養(yǎng)肝腎藥可使患者精血充足，沖任通盛。

　　侯老擅用莪術、鱉甲、沒藥、薏苡仁、血竭、茯苓活血利濕、軟堅散結，達到消散盆腔包塊的目的。若月經血中有大片內膜，尤其產生膜痛時，侯老喜加肉桂、蒲黃，以暖宮活血達到膜碎痛消的作用。若有附件區(qū)增厚，侯老喜用夏枯草、浙貝軟堅化痰，消散粘連，軟化病理組織。用藥特點是攻補兼施，標本兼治，寒熱相調，升降并用，調暢氣血，阻止異位內膜的生長，防止經血離經，生瘀結痰，并使肝腎得調，沖任通盛，孕育得成。

　?。ㄒ唬┹p癥調補肝腎為主兼化痰瘀

　　子宮內膜異位癥疼痛癥狀不明顯者，侯老以調補肝腎為主兼活血化瘀、化痰散結，以促排卵并改善盆腔血液循環(huán)，促進異位病灶的萎縮消散、粘連組織的松解，直接助孕?；痉浇M成：菟絲子、枸杞子、淫羊藿、首烏、黃芪、薏苡仁、制鱉甲、浙貝、柴胡、當歸、白芍、丹參、巴戟天、制香附、沒藥、甘草，并隨癥加減。

　?。ǘ┲匕Y化痰瘀為主兼益肝腎

　　疼痛癥狀重者，侯老以活血化瘀、化痰散結為主兼益肝腎，側重治子宮內膜異位癥，基本方組成：當歸、莪術、水蛭、荔枝核、血竭、桃仁、制鱉甲、生黃芪、首烏、薏苡仁、紫草、枸杞子、淫羊藿、升麻、白芍、甘草，上方隨癥加減連用3個月，待癥狀改善后，再用輕度子宮內膜異位癥方加減以抑內異、促排卵、助孕。

　?。ㄈ┥糜盟帉?/p>

　　侯老治療子宮內膜異位癥常隨證辨證選擇下列藥物配對使用——

　　敗醬草、紅藤：熱毒瘀結之腹痛。

　　血竭、三七：月經量多、血塊多、腹痛。

　　莪術、三棱：用于血瘀癥結。

　　鱉甲、生牡蠣：用于附件增厚，陰道后穹隆結節(jié)。

　　荔枝核、橘核：用于內異結節(jié)、觸痛者。

　　紫草、沒藥：血熱癥結。

　　穿山甲、皂角刺：巧克力囊腫，癥結重。

　　枸杞子、淫羊藿：肝腎不足、排卵障礙。

　　首烏、薏苡仁：肝腎不足、癥結。

　　蒲黃、肉桂：宮寒腹冷痛。

　　黃芪、升麻：氣虛腹墜痛。

　　三、典型病案

　　病案1：血瘀氣滯痰結型

　　謝某，女，30歲。初診日期：2010年6月3日。

　　主訴：婚后3年，未避孕未受孕2年。

　　現病史：婚后3年曾孕，但孕后8月胎死腹中，之后未再受孕。平日腹脹，右下腹憋痛，性交痛，有時白帶中夾血，手足熱。體質較好。舌質淡暗。脈弦略數。

　　月經史：12歲月經初潮，周期28天，經期4～5天。末次月經日期5月30日，量色質正常，經行前后無不適。

　　婦科檢查：外陰已婚未產型，陰道通暢有血跡，子宮頸光滑、正常大小，后穹隆觸及2個小結節(jié)，觸痛（++），雙側附件無壓痛。

　　輔助檢查：

　?、倏棺訉m內膜抗體（+）。

　　②子宮輸卵管造影：雙側宮角及輸卵管不通。今年1月已行導絲介入治療。4月11日再次造影，右輸卵管上舉，左輸卵管盤繞，雙側造影劑少量彌散。

　　③染色體檢查：夫妻均正常。

　　西醫(yī)診斷：子宮內膜異位癥；繼發(fā)不孕癥。

　　中醫(yī)辨證：血瘀氣滯痰結不孕癥、癥瘕。

　　中醫(yī)治療：化瘀行氣、祛痰散結、益沖任。

　　西醫(yī)治療：促排卵。

　　處方：

　?、贋踬\骨24g，女貞子12g，旱蓮草15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，荔枝核12g，橘核12g，薏苡仁30g，枳殼20g，枸杞子15g，淫羊藿18g，焦山楂15g，川續(xù)斷18g。7劑，1日1劑，水煎服。

　?、谒舴?，月經第5日起，每次10mg，1日2次，連用7天。

　　6月13日復診：服藥第4天，血止。右下腹仍略痛。改以活血化痰理氣為主。

　　處方：三棱15g，莪術15g，桃仁10g，荔枝核12g，橘核12g，地龍15g，水蛭6g，敗醬草15g，紅藤15g，薏苡仁30g，紫草18g，枸杞子15g，淫羊藿15g，巴戟天10g，黃芪40g。18劑，1日1劑，水煎服。

　　7月11日復診：服藥18劑。末次月經日期5月30日，月經未潮。6月30日查尿HCG（－），今日查尿HCG（+），查血HCG2150IU/mL，P12.1ng/mL，P偏低。自覺稍乏力、心悸、手心熱，脈滑略數，補沖任之氣血，養(yǎng)陰保胎。

　　下方加減服藥至孕3個月。

　　處方：

　?、偬訁?8g，黃芪30g，白術15g，當歸12g，熟地黃12g，白芍15g，黃精18g，首烏12g，五味子10g，枸杞子15g，淫羊藿15g，巴戟天10g，桑寄生30g，陳皮15g，甘草10g。7劑，1日1劑，水煎服。

　?、诘厍型?，每次10mg，1日2次，用至懷孕后2個月。

　　【按語】

　　侯老認為，從患者婦科檢查分析，尚未造成輸卵管、盆腔解剖結構的破壞，經治療還有可能獲愈。根據病情，證屬血瘀氣滯痰阻，除需活血祛瘀、化痰軟堅外，還需先解決濕毒致陰道出血的問題，否則影響活血祛瘀藥的應用。首方中除有治療子宮內膜異位癥的藥外，較著重使用了活血、止血、止帶的烏賊骨、山楂，養(yǎng)陰清熱、消炎止血的女貞子、旱蓮草，并未用活血化瘀藥，但迅速使帶停血止。復診時由于患者體質較好，即立刻應用三棱、莪術、桃仁、王不留行、水蛭、地龍、紫草活血化瘀消癥，荔枝核、橘核化痰理氣散結，敗醬草、紅藤清熱解毒活血，枸杞子、淫羊藿、巴戟天補肝腎益沖任，黃芪補氣扶正，全方以攻為主，攻中有補，調節(jié)免疫功能，在治子宮內膜異位癥的同時不忘補肝腎益沖任促孕，從而取得了較好療效。治療中還結合使用了西藥他莫昔芬促排卵，并協助治療子宮內膜異位癥中西醫(yī)結合，共使患者治愈。

　　病案2：血瘀痰結型

　　童某，女，29歲。初診日期：2011年12月8日。

　　主訴：婚后3年，解避孕2年未孕，發(fā)現右卵巢子宮內膜異位囊腫（后簡稱囊腫）2年。

　　現病史：一貫月經正常，平日除惡寒、足涼外，無其他明顯不適。2009年3月因婚后不孕就診，陰超檢查提示卵巢子宮內膜異位囊腫，大小39mm×32mm×30mm，同年12月再次復查，囊腫稍增大，為41mm×33mm×40mm，兩年來，雖經治療亦未能受孕。舌質正常，脈沉細。

　　月經史：12歲月經初潮，周期30～35天，經期4～5天。末次月經日期12月3日，經量色質正常，經行前后亦無不適。

　　婦科檢查：外陰已婚未產型，陰道通暢，子宮頸光滑、正常大小，子宮后位正常大小、活動尚可，后穹隆觸痛（+），附件左側無壓痛，右卵巢可觸及，約20mm×30mm×30mm大小，壓痛（+），質稍硬。

　　輔助檢查：

　　①CA125檢測：35.45U/mL。

　?、诳棺訉m內膜抗體（EM-Ab）（+）。

　　③子宮輸卵管造影：右輸卵管上舉，左（－），造影劑盆腔彌散可。

　　西醫(yī)診斷：原發(fā)不孕癥；右卵巢子宮內膜異位囊腫。

　　中醫(yī)辨證：血瘀痰結癥瘕、不孕癥。

　　中醫(yī)治療：化痰活血，軟堅散結，補肝腎益沖任。

　　處方：夏枯草15g，浙貝15g，荔枝核10g，橘核10g，當歸15g，莪術15g，白芍15g，懷牛膝15g，桂枝6g，吳茱萸6g，首烏20g，巴戟天15g，淫羊藿15g，鱉甲18g，黃芪30g。14劑，1日1劑，水煎服。

　　12月25日復診：服藥14劑。已不惡寒，足仍涼，大便略干，原方增牛膝用量至20g，再服14劑。

　　2012年1月21日復診：足已不涼，便已不干，近日輕度外感，口渴欲熱飲、咽干、干咳無痰。末次月經日期1月12日（周期推后10天潮），量可，血塊較多，經期第一天腹略墜脹，原方增玄參18g，丹參18g，薄荷4.5g，共4劑。

　　2012年1月25日復診：外感已愈，已不干渴，但胃略脹，恢復初診方加減。

　　處方：

　　①夏枯草15g，浙貝15g，荔枝核10g，橘核10g，當歸15g，莪術15g，白芍15g，桂枝3g，吳茱萸3g，紅藤18g，首烏15g，枳殼10g，菟絲子18g，枸杞子15g，淫羊藿15g。7劑，1日1劑，水煎服。

　　②來曲唑，月經第5日起，每次2.5mg，每日1次，連用5天。

　　3月13日復診：末次月經日期2月20日，月經正常，無明顯不適。已用來曲唑促排卵，但至周期第20天卵泡尚未成熟，表明仍排卵不佳，右側囊腫稍縮小（40mm×31mm），但CA125已下降至19.06U/mL。擬中西藥結合補沖任、活血化瘀、益氣促排卵。目前周期第22天。

　　處方：

　?、佥私z子20g，枸杞子15g，淫羊藿15g，當歸15g，川芎10g，赤芍15g，柴胡15g，丹參18g，肉蓯蓉15g，巴戟天15g，黃芪30g，黨參18g，白術15g，茺蔚子15g，紅藤15g。24劑，1日1劑，水煎服。

　?、趤砬?，每次2.5mg，每日2次，月經第5日起，連服5日。

　　4月30日復診：服藥24劑。末次月經日期3月28日，月經正常，余無不適。已用中西藥促排卵，現月經應至未至，尿HCG（+），脈細滑。治療繼續(xù)補肝腎，益沖任保胎。

　　處方：菟絲子18g，枸杞子15g，首烏18g，當歸12g，川芎6g，杭芍18g川續(xù)斷18g，桑寄生30g，杜仲15g，黨參18g，白術15g，紫蘇葉12g，甘草10g。14劑，1日1劑，水煎服。

　　醫(yī)囑：近日測血HCG，半個月后做陰超觀察胚胎發(fā)育及囊腫變化情況。

　　5月14日復診：服藥14劑。今日測血HCG66410IU/mL，P29ng/mL，陰超所見：宮腔內探及孕囊、胎芽和原始心管搏動。另右側囊腫仍在，大小43mm×24mm×42mm，但CA125已正常。繼續(xù)原方保胎，并囑定期陰超監(jiān)察囊腫變化及胎兒發(fā)育情況。

　　隨訪：于2013年元月順產一女嬰，體重6斤2兩。

　　【按語】

　　侯老認為，巧克力囊腫最大直徑已達40mm，短期內難以使包塊消失，治療原則是盡力縮小囊腫或控制囊腫發(fā)展，待病情好轉后，盡快同時促排卵，以促使妊娠。本病主證為血瘀痰結，因此治療采取了先化痰活血，軟堅散結，兼溫養(yǎng)肝腎益沖任的治法，先控制囊腫為主，首方中以夏枯草、浙貝、荔枝核、橘核、鱉甲化痰軟堅散結，使囊腫的包膜及周圍的粘連等痰濁之物松解，并減少痰濁之物對卵巢及子宮功能的影響，當歸、莪術、白芍、牛膝、桂枝、吳茱萸活血化瘀溫經，使盆腔血行旺盛，痰濁之物及囊中舊血及病變新生的廢血可隨即排出，同時兼用首烏、巴戟天、淫羊藿補肝腎益沖任。處方加減服用一段時間，囊腫得到控制，異常指標如CA125下降后，及時調整治則，中西藥結合，中醫(yī)以補肝腎益沖任為主，兼活血化瘀益氣，促進卵巢、子宮功能，有利于卵泡的發(fā)育和排卵，再用西藥他莫昔芬、來曲唑直接促排卵，從而使卵泡得到了很好發(fā)育而排卵，并著床成孕，取得了滿意療效。

　　侯老認為子宮內膜異位癥所致不孕癥發(fā)病機制復雜，治療十分棘手。中醫(yī)藥治療從整體觀念和辨證論治觀點出發(fā)，可做病情個體化處理，有較滿意的療效。但對一些癥情嚴重復雜患者，仍需中西醫(yī)結合，才能取得更好的療效。