治療方案

　　(一)抗菌藥物的應(yīng)用

　　敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案。敗血癥的抗菌治療可采用兩種有效抗菌藥物的聯(lián)合，為了保證適當(dāng)?shù)难獫{和組織的藥物濃度，宜靜脈給藥，劑量要大，應(yīng)選用殺菌劑。療程宜較長(zhǎng)，一般3周以上，或在體溫下降至正常，臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥7—10d。

　　(1)病原菌不能確定時(shí)須選用兼顧革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌抗菌藥物的聯(lián)合，一般選用抗假單胞菌青霉素(如哌拉西?a target="_blank" class=blue>痔嬋ㄎ髁?或第3代頭孢菌聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。如果是免疫功能低下者的院內(nèi)感染，應(yīng)多豪華金葡菌或表葡菌及假單位胞菌，可給予去甲萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶。

　　(2)葡萄球敗血癥：目前葡萄球菌對(duì)抗生素的抗藥現(xiàn)象嚴(yán)重，除對(duì)情緒素高度乃要外(95%以上)，對(duì)頭孢噻吩、頭孢唑林的乃要也有增加的趨勢(shì)，乃要率約30%—40%，約半數(shù)菌株對(duì)苯唑西林耐藥，不同地區(qū)尚未出現(xiàn)了比例不等的呈多重乃要得MRSA敗血癥。但葡萄球菌通常對(duì)萬古霉素敏感，鑒于上述情況目前對(duì)葡萄球菌敗血癥的應(yīng)首選苯唑西林或氨唑西林，也可選用頭孢噻吩或頭孢唑林聯(lián)合應(yīng)用利福平，待獲得藥敏結(jié)果后則可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。MRSA及MRSE敗血癥則可選用萬古霉素(或去甲萬古霉素)磷霉素或利福平的聯(lián)合應(yīng)用。替代萬古霉素選用藥物有替靠拉寧、夫西地酸等。

　　(3)鏈球菌敗血癥：A、B組溶血性鏈球菌通常對(duì)青霉素敏感B組鏈球菌的敏感性略差，因此，治療A組鏈球菌敗血癥時(shí)可單用青霉素或第一代頭孢菌素、紅需素與林可霉素等，而后者治療宜加用氨基糖苷類抗生素。耐青霉素肺炎鏈球菌其治療同溶血性鏈球菌敗血癥。腸球菌常對(duì)多種抗生素耐藥，治療時(shí)需聯(lián)合用藥，首選青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類的聯(lián)合也可選擇萬古霉素(或去甲萬古霉素)聯(lián)合氨基糖苷類。其他對(duì)腸球菌感染有效的藥物尚有亞胺培南或亞胺培南和西拉司丁的復(fù)方制劑泰能。

　　(4)革蘭陰性敗血癥：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氯霉素、氨芐西林等普遍耐藥，對(duì)哌拉西林的敏感率高于慶大霉素。臨床上可選哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用。銅綠假單胞等假單胞菌及不動(dòng)桿菌屬多數(shù)為院內(nèi)感染，對(duì)哌拉西林及羧芐西林耐藥者?a target="_blank" class=blue>戰(zhàn)ピ齠?，亢Y菀┟粞∮猛鋒咚せ蜴哌咄?，联合应觽凖W竺顧鼗虬⒚卓ㄐ恰?/P>

　　(5)厭氧菌敗血癥：首先要清除病灶或行膿腫引流以改變厭氧環(huán)境?？咕幬镞x用甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南或泰能。由于多五需氧菌或兼性厭氧菌的混合感染，因此，需同時(shí)對(duì)需氧細(xì)菌進(jìn)行有效的抗菌治療。

　　(6)真菌性敗血癥：可選用兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5—氟胞嘧啶等，仍以良性霉素B抗菌作用最強(qiáng)，但因其毒性大，常限制其使用，此時(shí)可選用氟康唑。兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合應(yīng)用的療效較好。

　　(7)其他：?jiǎn)魏思?xì)胞增多性李斯特菌對(duì)青霉素高度敏感，常選用青霉素或氨芐西林。JK組棒狀桿菌對(duì)萬古霉素高度敏感，是最佳選擇、其次是紅霉素、慶大霉素等。鼠傷寒沙門菌易耐藥，宜根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥一般對(duì)第二代第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物高度敏感。

　　(二)治療局部感染病灶及原發(fā)病

　　化膿性病灶無論為原發(fā)性或遷徙性，均應(yīng)盡早給予切開引流?；撔孕陌?、膿胸、慣技言及肝膿腫等可穿刺引流。膽道或泌尿道感染合并有梗阻者應(yīng)給予手術(shù)治療。如果病人的免疫抑制狀態(tài)是由于藥物或疾病所致，則須停用或減量免疫抑制藥或有效治療這些基礎(chǔ)疾病(如白血病等)?？紤]敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，則應(yīng)及早去除或更換，將除去導(dǎo)管剪一段(約1厘米)進(jìn)行培養(yǎng)以明顯病原菌。如敗血癥由人工關(guān)節(jié)等留置假體所至抗生素療程須6周，且常須除去此裝置。

　　(三)其他治療

　　包括適量營養(yǎng)、補(bǔ)充維生素以及維持水與電解質(zhì)平衡，并按需輸血、血漿和蛋白質(zhì)。近20年來還尋找新的治療方法，如抗生素抗體的應(yīng)用、抗TNF—α單克隆抗體的應(yīng)用、輸注粒細(xì)胞和GSF等但這些新治療方法的療效仍需作進(jìn)一步評(píng)價(jià)。靜脈注射人血清免疫球蛋白可體液免疫對(duì)抗細(xì)菌感染。

　　疾病預(yù)防

　　加強(qiáng)衛(wèi)生期保健工作，產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行引導(dǎo)分泌物檢查，如培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)B群溶血性鏈球菌應(yīng)及時(shí)治療，以免新生兒受染。對(duì)新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜采取防護(hù)性隔離，防止耐藥金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)暫調(diào)離并并給予治療，有明顯或隱匿的感染灶者須及時(shí)治療。對(duì)留置體內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)定期更換，如有感染須及時(shí)去除，同時(shí)給予針對(duì)抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。合理使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，使用期間嚴(yán)密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無真菌感染，如有發(fā)生，須及時(shí)處理。對(duì)糖尿病、慢性肝病、白血病等易導(dǎo)致感染的慢性疾病宜積極治療，盡量預(yù)防感染。對(duì)中性粒細(xì)胞減少者和其他免疫缺陷者預(yù)防性口服抗菌藥物(包括抗真菌藥物)，可明顯降低感染的發(fā)病率。醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，勤洗手，盡量應(yīng)用一次并使用的醫(yī)療用品，是減少醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥的重要措施。