外頭頸部病變引起的頭痛：

　　(一)最重要和常見(jiàn)的為血管性頭痛：呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見(jiàn)顳動(dòng)脈隆起，搏動(dòng)增強(qiáng)，壓迫后頭痛可減輕?？煞譃閮深?lèi)：

　　1.偏頭痛類(lèi)：均呈急性復(fù)發(fā)性發(fā)作，并伴有一些特異癥狀。

　　(1)偏頭痛：常在青春期發(fā)病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經(jīng)期等誘發(fā)。典型者(眼型偏頭痛)頭痛發(fā)作前先有眼部先兆，如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內(nèi)血管痙攣有關(guān)。約10-20分鐘后，繼以顱外血管擴(kuò)張，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動(dòng)性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，并可有情緒和行為等改變;頭痛至高峰后惡心、嘔吐、持續(xù)數(shù)小時(shí)至一天恢復(fù)。發(fā)作頻率不等。無(wú)上述先兆者稱(chēng)“普通型偏頭痛”。較為常見(jiàn)，發(fā)作長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)日。少數(shù)頭痛反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)一過(guò)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者稱(chēng)“眼肌麻痹型偏頭痛”，但發(fā)病久后眼肌麻痹不再恢復(fù)。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近年傾向于認(rèn)為，誘發(fā)因素作用于中樞神經(jīng)后，經(jīng)單胺能通路產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)變化，繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TX A2)的釋放和耗竭，相繼產(chǎn)生顱內(nèi)外血管的收縮及擴(kuò)張，擴(kuò)張管壁由于吸附5-HT產(chǎn)生血管過(guò)敏，加之組織胺、緩激肽等參與，發(fā)生頭痛及其神經(jīng)性血管性反應(yīng)。

　　(2)叢集性頭痛：成年男性多見(jiàn)，發(fā)作時(shí)顱內(nèi)外血管均有擴(kuò)張，搏動(dòng)性劇痛以一側(cè)眶上眶周為主，伴有頭痛側(cè)流涕、鼻阻、顏面充血等，持續(xù)約半小時(shí)至2小時(shí)緩解，常在每天同一時(shí)間以同一形式多次發(fā)作，夜間也可發(fā)生。發(fā)作持續(xù)數(shù)周至2-3個(gè)月后，逐漸減少，減輕而停止。但間隔數(shù)周或數(shù)年后再次出現(xiàn)類(lèi)似的叢集樣發(fā)作。病因也未完全明了，有的可能和過(guò)敏反應(yīng)、外傷、蝶腭神經(jīng)節(jié)或巖大淺神經(jīng)病變有關(guān)。

　　(3)頸性偏頭痛：與頸椎外傷或增生有關(guān)。癥狀類(lèi)似偏頭痛，但頭痛同時(shí)伴有椎動(dòng)脈痙攣產(chǎn)生的腦干缺血癥狀，如眩暈、耳內(nèi)疼痛、咽部異物感、吞咽發(fā)音障礙等，以及頭痛側(cè)上肢的麻木、疼痛、無(wú)力等頸胸神經(jīng)根刺激癥狀。隨頭痛恢復(fù)，上述癥狀也均消失。間歇期可有頸部活動(dòng)受限、頸肌壓痛和頸胸神經(jīng)根損害的一些體征，有的遺有輕度持續(xù)性頭痛。

　　2.非偏頭痛類(lèi)：無(wú)明顯的發(fā)作性和特異的伴發(fā)癥狀。多為全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴(kuò)張引起，如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(tài)(腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應(yīng))以及低血糖等。恒有原發(fā)病癥象可資診斷。此外，尚有顳動(dòng)脈炎，多見(jiàn)于中老年男性，部分與膠元病有關(guān)。病初，牙齦、枕頸部痛，隨后顳側(cè)搏動(dòng)性劇痛，顳動(dòng)脈變硬、壓痛、屈曲并呈結(jié)節(jié)狀，局部皮膚出現(xiàn)紅腫、紅斑，并有消瘦、發(fā)熱、白細(xì)胞和血沉增快等全身癥狀。病變累及眼動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)視力障礙和其他神經(jīng)精神癥狀。本病有的可自愈，但仍應(yīng)及早使用激素治療。

　　(二)頭頸部神經(jīng)炎性頭痛：枕大神經(jīng)、眶上神經(jīng)和耳顳神經(jīng)等，均可因受寒、感染或外傷引起頭部神經(jīng)的神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)第一支也可因感染、受寒等，引起前頭部持續(xù)性或伴發(fā)短暫加劇的發(fā)作痛，稱(chēng)三叉神經(jīng)炎或癥狀性三叉神經(jīng)痛。均詳見(jiàn)第五章第一節(jié)。

　　(三)頭頸部皮膚、肌肉、顱骨病變引起的頭痛：

　　1.頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤均可引起局部頭痛。原發(fā)病灶明顯，診斷不難。

　　2.緊張性頭痛(肌收縮性頭痛)：相當(dāng)多見(jiàn)。系因頭頸部肌肉持續(xù)收縮所致，多為前頭部、枕頸部或全頭部持續(xù)性鈍痛。病因大多為精神緊張或焦慮所致，也可繼發(fā)于血管性頭痛或五官病變的頭痛，有時(shí)為頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。

　　(四)五官及口腔病變引起的頭痛：頭痛是由原病灶部位的疼痛擴(kuò)散而來(lái)，屬“牽涉性頭痛”。有明顯的原發(fā)病征象。當(dāng)征象不顯時(shí)，如輕度屈光不正、慢性青光眼等，則易漏診。

　　1.鼻部病變：

　　(1)副鼻竇炎：頭痛恒伴有鼻阻、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內(nèi)深部或球后外，其他多以病竇部位為主。頭痛程度常和副鼻竇引流情況有關(guān)，故前額竇炎頭痛多以晨起為重，久立后逐漸減輕，而上凳竇炎則反之。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲，產(chǎn)生類(lèi)似上頜竇為的頭痛。

　　(2)鼻咽腔癌腫：典型者除頭痛外，有鼻衄、膿涕、多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹(因填塞耳咽管，耳聾系傳導(dǎo)性!)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽腔活檢可確診。少數(shù)癥狀可不典型，應(yīng)多次作鼻咽腔活檢以求早期確診。

　　2.眼部病變：

　　(1)屈光不正(遠(yuǎn)視、散光、老視)及眼肌平衡失調(diào)：頭痛多為鈍痛，可伴眼痛眼脹，閱讀后加重，并可有閱讀錯(cuò)行或成雙行現(xiàn)象，久后可有神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。

　　(2)青光眼：疼痛以患眼為主擴(kuò)及病側(cè)前額，急性者常伴有嘔吐、視力減退、角膜水腫、混濁等;慢性者有視乳頭生理凹陷擴(kuò)大等。測(cè)量眼壓可明確診斷。

　　(3)眼部急性感染：也常引起劇烈頭痛，但局部征象明顯，不易漏診。

　　3.耳部病變：急性中耳炎、乳突炎可有嚴(yán)重耳痛并擴(kuò)及一側(cè)頭痛，多呈搏動(dòng)性。

　　4.口腔病變：牙痛有時(shí)可擴(kuò)及病側(cè)面部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)痛常自局部擴(kuò)及一側(cè)頭痛，咬合時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，并有局部壓痛。

　　依據(jù)不同臨床特點(diǎn)(參見(jiàn)臨床表現(xiàn))及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等手段，做出診斷一般不難。但有時(shí)鑒別頭痛病因更為復(fù)雜。

　　疼痛強(qiáng)度很少有診斷價(jià)值，對(duì)安慰劑的反應(yīng)也很少能提供有用的信息。

　　疼痛的時(shí)間-強(qiáng)度關(guān)系特別有診斷價(jià)值。動(dòng)脈瘤破裂引起的疼痛立即達(dá)到高峰，呈霹靂樣。偶爾，未破裂的動(dòng)脈瘤也能出現(xiàn)類(lèi)似的癥狀。叢集性頭痛經(jīng)過(guò)3～5min可達(dá)到高峰，維持最大強(qiáng)度約45min，然后逐漸消退。偏頭痛發(fā)作可在數(shù)小時(shí)內(nèi)強(qiáng)度逐漸增加，持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，并特征性地表現(xiàn)為睡眠后緩解。頭痛發(fā)作使睡眠中斷多是腦瘤的特征。

　　頭痛與生物因素、物理環(huán)境改變之間的關(guān)系，對(duì)于對(duì)病人進(jìn)行分類(lèi)處理可提供基本的信息，使頭痛癥狀?lèi)夯囊蛩貙?duì)于判定良性的頭痛癥候群具有很高的價(jià)值：飲用紅酒，持續(xù)勞累，刺激性氣味，饑餓，睡眠缺乏，天氣改變或月經(jīng)期誘發(fā)頭痛。發(fā)作時(shí)伴有惡心癥狀是良性疾患(偏頭痛)的特殊表現(xiàn)，懷孕期，特別是中末3個(gè)月出現(xiàn)頭痛停止或緩解，也具有類(lèi)似的意義。

　　分析顏面部疼痛需另一種不同的思路。三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛是引起顏面部疼痛的常見(jiàn)病因，特別見(jiàn)于三叉神經(jīng)痛。神經(jīng)痛是疼痛性疾患，特征性的表現(xiàn)為發(fā)作性，持續(xù)時(shí)間短暫，通常呈電休克樣發(fā)作。這些疾病由神經(jīng)(三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng))的脫髓鞘病灶引起，其激活了腦干疼痛產(chǎn)生機(jī)制。扳機(jī)點(diǎn)手法可特征性的激發(fā)疼痛發(fā)作。然而，顏面部疼痛最常見(jiàn)的原因是牙痛，可由冷、熱或甜食誘發(fā)。

　　初次嚴(yán)重頭痛發(fā)作和長(zhǎng)期反復(fù)頭痛發(fā)作的診斷可能完全不同，前者發(fā)現(xiàn)潛在嚴(yán)重病因的可能性較后者大得多。急性病因包括腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下隙出血，硬膜下或硬膜外血腫，青光眼，化膿性鼻竇炎。

　　最后，應(yīng)注意反復(fù)發(fā)作性頭痛可由疼痛誘發(fā)。如顳下頜關(guān)節(jié)(TMI)功能紊亂通常產(chǎn)生與咀嚼食物有關(guān)的耳前疼痛，疼痛可向頭部放射，但并不易和頭痛本身混淆。