眼科入院記錄書寫格式和內(nèi)容與入院記錄書寫要求相同，眼科病歷書寫的重點如下：

一、入院記錄?？铺攸c

(一)現(xiàn)病史：

1)視力減退：發(fā)生時間，突然黑曚抑或逐漸緩熳減退，是否伴眼紅、眼痛、畏光、流淚。

2)有無視物變形、復(fù)視、霧視、紅綠彩環(huán)、閃光感、黑影飄動等。

3)有無夜盲、晚間能否走黑路，是否碰墻、絆腳或蹣跚等。

4)有無怕光流淚，有無眼球疼痛，轉(zhuǎn)動痛，牽拉痛，脹痛或鈍痛。

5)有無眼外傷（化學(xué)性、機械性、輻射性）、創(chuàng)傷物的種類（金屬性、非金屬性、植物性、膠帶等），致傷物是銳性還是鈍性，致傷物的速度、距離、受傷環(huán)境。

6)患眼疾后是否得到診治，如已診治，用藥情況如何，療效如何。

7)其他現(xiàn)患全身疾病應(yīng)另起一段予以記錄，但不應(yīng)記錄在既往史中。如：患者因白內(nèi)障住院，同時患2型糖尿病5年、原發(fā)性高血壓2年、穩(wěn)定型心絞痛型冠心病1年，現(xiàn)注射胰島素、口服降壓藥治療，這些全身疾病應(yīng)另起一段予以記錄，但不應(yīng)記錄在既往史中。

(二)過去眼病史。

(三)家族史：著重詢問與眼疾有關(guān)的全身疾病病史（如高血壓、糖尿病、血液病、內(nèi)分泌和代謝性疾?。┖?a target="_blank" href="http://m.hbyuguan.com/yuer/beiyun/ysyc/" name="InnerLinkKeyWord">遺傳疾病史。小兒眼疾應(yīng)詢問母孕期病史，小兒生長發(fā)育史。

(四)月經(jīng)史及婚育史：對于女性患者一定要仔細(xì)詢問月經(jīng)史，部分患者由于羞愧或知識不足，不會告知醫(yī)生其懷孕的事實，從而導(dǎo)致醫(yī)生治療、檢查時采取了禁忌措施（如致畸藥物、檢查）。

(五)?？茩z查：

1)視力：遠(yuǎn)視力、近視力、矯正視力、光感、光方向及色覺等。

2)眼瞼：有無紅腫、水腫、瘀血斑、疤痕、腫塊、瞼緣糜爛、眼裂大小、睫毛情況等。

3)淚器：有無溢淚、淚小點位置和大小、沖洗淚道有無阻塞、壓迫淚囊區(qū)有無分泌物、淚囊區(qū)皮膚有無紅腫、壓痛。

4)結(jié)膜：瞼結(jié)膜有無充血、浸潤肥厚、乳頭濾泡、疤痕、結(jié)石、潰瘍、肉芽組織增生。球結(jié)膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生等。

5)鞏膜：顏色、色素、充血、隆起、壓痛、新生物。

6)角膜：形態(tài)、大小、透明度、角膜后沉著物。角膜上皮，實質(zhì)層情況，如有潰瘍應(yīng)記錄潰瘍大小，表面光滑度，凹陷度等。

7)前房：中央前房深度，周邊前房深度，有無房水混濁、積膿、積血。

8)虹膜：顏色、紋理、新生血管、有無前后粘連、脫色素萎縮、震顫。

9)瞳孔：大小、形狀、位置、反應(yīng)、后粘連、閉鎖、膜閉、對光反應(yīng)。

10)晶體：有或無、位置、透明或混濁情況，色素沉著，人工晶體位置及晶體后囊情況。

11)玻璃體：有無混濁，積血、玻璃體后脫離。

12)眼球眼?。河袩o突出、陷沒、眼位、震顫，運動障礙，如為斜視，記錄手電光下斜視度，眼球運動情況，注視性質(zhì)。

13)眼壓：指壓法(Tn、T-、T+)、眼壓計測量法（壓陷、壓平）。

14)眼底：須繪圖說明。視乳頭大小，邊界，顏色，動靜脈比例。黃斑是否水腫、出血、滲出，視網(wǎng)膜是否水腫、出血、滲出、隆起等。

15)屈光：屈光性質(zhì)及度數(shù)。

二、盡量采用規(guī)范中文術(shù)語

病歷的使用者除了眼科醫(yī)生外，還有病案管理科、醫(yī)務(wù)科、其他臨床及醫(yī)技科室、護士及非醫(yī)療人士。過多使用英文及縮寫，必會影響病歷的可讀性。此外，某些英文縮寫在不同語境下又有不同含義，容易造成混淆。因此，一般情況下應(yīng)盡量使用中文。?

大部分術(shù)語已有通用的中文名稱，不要書寫英文縮寫，如：NLP（無光感）、PACG（原發(fā)性閉角型青光眼）、POCG（原發(fā)性開角型青光眼）、AMD（年齡相關(guān)性黃斑變性）、CME（黃斑囊樣水腫）、CRVO（視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞）、ATD（水液缺乏性干眼）、GMD（瞼板腺功能障礙）等。?病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范的中文，除外：

1.某些無正式中文譯名的診斷應(yīng)當(dāng)使用外文，如：A．Vogt-小柳原田綜合征B．Behcet病C．Fuchs綜合征D．Coats病E．Steven-Johnson綜合征F．Sj?gren綜合征G．Wagner玻璃體視網(wǎng)膜變性H．Marfan綜合征

2.一些通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征可以使用外文，如：A.KP（角膜后沉積物）B.Weiss環(huán)C.K-F環(huán)D.Vogt條紋E.Vossius環(huán)F.AC/A比率G.C/D（杯盤比）H.Shirmer試驗I.Schiotz眼壓計J.Goldmann壓平式眼壓計

3.某些廣泛通用的輔助檢查名稱也可考慮使用縮寫，如：

A.CT（電子計算機斷層掃描）

B.OCT（光相干斷層成像）

C.MRI（磁共振成像）

D.UBM（超生活體顯微鏡）?

手術(shù)名稱不能用英文和中英文混寫，如（括弧中為正確的中文寫法）：

A．phaco+IOL植入術(shù)（白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)）

B．PPV（經(jīng)平坦部玻璃體切除術(shù)）

C．PKP（穿透性角膜移植術(shù)）

D．PTK（準(zhǔn)分子激光的治療性角膜切削術(shù)）?

應(yīng)避免使用一些不規(guī)范的口頭用語，如：超乳（超聲乳化）、網(wǎng)脫（視網(wǎng)膜脫離）、外傷障（外傷性白內(nèi)障）、后發(fā)障（后發(fā)性白內(nèi)障）等。?

一些術(shù)語應(yīng)準(zhǔn)確，如：并發(fā)性白內(nèi)障(無繼發(fā)性白內(nèi)障)、繼發(fā)性青光眼（無并發(fā)性青光眼）。高度近視眼出現(xiàn)的白內(nèi)障可診斷為并發(fā)性白內(nèi)障，而糖尿病導(dǎo)致的白內(nèi)障只能診斷為糖尿病性白內(nèi)障（1型糖尿病，真性）或老年性白內(nèi)障（2型白內(nèi)障）。只有鈍挫傷導(dǎo)致眼球壁破裂才能診斷“眼球破裂傷”，銳器導(dǎo)致的只能診斷為“穿通傷”。?

一些翻譯應(yīng)統(tǒng)一，如：眼壓（不使用“眼內(nèi)壓”）、晶狀體（不使用“晶體”）。

三、簽字須具備完全民事行為能力

年齡不滿18周歲的患者，應(yīng)視為無完全民事行為能力，應(yīng)有其法定代理人的簽字。

四、診斷（diagnosis）應(yīng)具特異性

是醫(yī)生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價、整理后，對病人所患疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。

診斷的內(nèi)容：

（1）病因診斷，

（2）病理解剖診斷，

（3）病理生理診斷，

（4）疾病的分型和分期，

（5）并發(fā)癥的診斷，

（6）伴發(fā)疾病的診斷。

診斷應(yīng)力求特異性，力求避免如“青光眼”、“角膜炎”、“葡萄膜炎”、“冠心病”、“糖尿病”這種模糊診斷。在可能的情況下，應(yīng)全面考慮以上所述診斷的六方面內(nèi)容。如診斷“糖尿病”，應(yīng)進一步區(qū)分是1型、2型或其他分型。“原發(fā)性閉角性青光眼”應(yīng)進一步分臨床前期、急性發(fā)作期等。如能明確是“視網(wǎng)膜壞死綜合征”，則應(yīng)避免使用“后葡萄膜炎”這樣的診斷，能明確是“新生血管性青光眼”，則應(yīng)避免使用“繼發(fā)性青光眼”等。

診斷是需要將癥狀、體征、實驗室檢查、輔助檢查聯(lián)合分析而得出的，其反應(yīng)了臨床醫(yī)生的思維過程和認(rèn)知水平。羅列一堆癥狀和體征、實驗室檢查、輔助檢查結(jié)果不能作為診斷，如“眼底出血”、“角膜白斑”、“前房積膿”、“角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低”、“VEP異常”、“心電圖示心肌缺血”等；將“視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”診斷為“眼底出血”、將“角膜營養(yǎng)不良”診斷為“角膜白斑”之類的錯誤在病歷中仍然大量存在。如下例：患者XX，男，12歲，右眼角膜白斑、虹膜前粘連，無眼部外傷史，根據(jù)病史、癥狀和檢查結(jié)果，可得出“角膜軟化癥”的診斷，而不能以“角膜白斑”、“虹膜前粘連”或“粘連性角膜白斑”這樣的體征代替診斷。

有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常常用主要癥狀、體征、實驗室檢查、輔助檢查的原因待診作為臨時診斷，對于待診病例應(yīng)盡可能根據(jù)臨床資料的分析和評價，提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，反應(yīng)診斷的傾向性。舉例如下：患者XX，男，65歲，突發(fā)左眼視物不見1天，檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體積血，既往無高血壓、糖尿病等病史，對側(cè)眼檢查無異常發(fā)現(xiàn)?？稍\斷玻璃體積血待診：①玻璃體后脫離；②視網(wǎng)膜裂孔。對“待診”病人提出診斷的傾向性有利于合理安排進一步檢查和治療，并應(yīng)盡可能在規(guī)定時間內(nèi)明確診斷。如果沒有提出診斷的傾向性，僅僅用一個癥狀的待診等于未作診斷。