年齡相關(guān)性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)

根據(jù)混濁部位的不同，臨床上將年齡相關(guān)性白內(nèi)障分為3種類型，即皮質(zhì)性，核性和后囊膜下混濁性白內(nèi)障，事實(shí)上，各類型年齡相關(guān)性白內(nèi)障之間無(wú)嚴(yán)格區(qū)分，僅僅是代表混濁以何部位為主導(dǎo)的情況，皮質(zhì)性在年齡相關(guān)性白內(nèi)障最為常見，占65%～70%；其次為核性白內(nèi)障，占25%～35%；囊膜下混濁性白內(nèi)障相對(duì)比較少見，僅占5%。

一、皮質(zhì)性年齡相關(guān)性白內(nèi)障皮質(zhì)性白內(nèi)障是年齡相關(guān)性白內(nèi)障中最常見的一種類型，其特點(diǎn)是混濁自周邊部淺皮質(zhì)開始，逐漸向中心部擴(kuò)展，占據(jù)大部分皮質(zhì)區(qū)，根據(jù)其臨床發(fā)展過(guò)程及表現(xiàn)形式，皮質(zhì)性白內(nèi)障可分為4期：初發(fā)期，進(jìn)展期，成熟期和過(guò)熟期。

1、初發(fā)期：最早期的改變是在靠周邊部前后囊膜下，出現(xiàn)輻輪狀排列的透明水隙（waterclefts）或水泡，水隙或水泡主要是由于晶狀體上皮細(xì)胞泵轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常導(dǎo)致液體在晶狀體內(nèi)積聚所致，液體積聚可使晶狀體纖維呈放射狀或板層分離，在前者，液體可沿晶狀體纖維方向擴(kuò)展，形成典型的楔形（cuneiform）混濁，底邊位于晶狀體赤道部，尖端指向瞳孔區(qū)中央，散瞳檢查在后照或直接彌散照射下，呈典型的輻輪狀外觀，這種輻輪狀混濁最初可位于皮質(zhì)表淺部位，爾后向深部擴(kuò)展，各層次間可互相重疊掩映，終于以晶狀體全面灰白色混濁取代輻輪狀混濁外觀，代表年齡相關(guān)性白內(nèi)障進(jìn)入進(jìn)展期階段。

2、進(jìn)展期：晶狀體纖維水腫和纖維間液體的不斷增加，使晶狀體發(fā)生膨脹，厚度增加，因此也被稱作膨脹期，一方面因以混濁為背景的囊膜張力增加而呈現(xiàn)絹絲樣反光，另一方面，由于膨脹的結(jié)果而使前房變淺，后者在一個(gè)有青光眼體質(zhì)的患者，很容易誘發(fā)青光眼的急性發(fā)作，但并非所有皮質(zhì)性白內(nèi)障患者都要經(jīng)歷膨脹期發(fā)展過(guò)程，即使有，其持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度個(gè)體間存在相當(dāng)大的差異，不一定都會(huì)誘發(fā)青光眼發(fā)作，這一階段患者主要癥狀為視力逐漸減退，有時(shí)伴有眩光感，偶有單眼復(fù)視者，由于尚有一部分皮質(zhì)是透明的，因此虹膜新月影投照試驗(yàn)是陽(yáng)性。

3、成熟期：這一階段以晶狀體全部混濁為其特點(diǎn)，裂隙燈檢查僅能看到前面有限深度的皮質(zhì)，呈無(wú)結(jié)構(gòu)的白色混濁狀態(tài)，此時(shí)虹膜新月影投照試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，晶狀體纖維經(jīng)歷了水腫，變性，膜破裂等一系列病理過(guò)程，最終以晶狀體纖維崩潰，失去正常形態(tài)為結(jié)局，組織學(xué)上，代表纖維基質(zhì)變性的特征性改變，形成所謂Morgagnian小體，應(yīng)用組織化學(xué)技術(shù)及X線衍射方法，對(duì)糖尿病和年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，球樣小體具有脂質(zhì)雙層膜，其內(nèi)含有γ-晶狀體蛋白，少量α-和β-晶狀體蛋白及肌纖維蛋白，證明其纖維基質(zhì)來(lái)源。

至成熟期階段，晶狀體囊膜尚能保持原有的韌性和張力，此后逐漸向變性發(fā)展，因此在白內(nèi)障成熟之前行囊外白內(nèi)障摘除，超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶狀體植入術(shù)是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

4、過(guò)熟期：由于基質(zhì)大部分液化，某種基本成分的喪失，使晶狀體內(nèi)容減少，前囊膜失去原有的張力而呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，有時(shí)可看到尚未液化的核心沉到囊袋下方，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而晃動(dòng)，此時(shí)，可伴有虹膜震顫，在特殊情況下，因外傷或劇烈震動(dòng)可使核心穿破囊膜而脫入前房或玻璃體腔，如伴有液化基質(zhì)流失，患者會(huì)出現(xiàn)豁然開朗的不治而愈的結(jié)果。

二、核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障遠(yuǎn)不像皮質(zhì)性白內(nèi)障那樣具有復(fù)雜的形態(tài)學(xué)變化和發(fā)展階段，核性白內(nèi)障往往和核硬化并存，最初，混濁出現(xiàn)在胚胎核，爾后向外擴(kuò)展直到老年核，這一過(guò)程可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年或更長(zhǎng)的時(shí)間，在晶狀體核混濁過(guò)程中可伴隨著顏色的變化，早期，少量棕色色素僅僅積聚在核區(qū)而不向皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)展，但有時(shí)皮質(zhì)區(qū)很薄，也可呈現(xiàn)整個(gè)晶狀體均呈棕色反光的外觀，當(dāng)色素積聚較少時(shí)，核心部呈淡黃色，對(duì)視力可不造成影響，眼底亦清晰可見，裂隙燈檢查可在光學(xué)切面上以密度差別勾畫出混濁的輪廓。

隨著白內(nèi)障程度加重，晶狀體核顏色亦逐漸加深，由淡黃色轉(zhuǎn)而變?yōu)樽睾稚蜱晟?，在長(zhǎng)期得不到治療的所謂遷延性核性白內(nèi)障病例，特別是糖尿病患者，晶狀體核最終變?yōu)楹谏纬伤^的黑色白內(nèi)障，晶狀體核顏色與核硬度有一定的相關(guān)性，即顏色越深，核越硬，在擬行超聲乳化手術(shù)前進(jìn)行病例選擇時(shí)尤應(yīng)注意，從手術(shù)角度出發(fā)，鑒別皮質(zhì)性和核性白內(nèi)障的意義在于，前者的晶狀體核一般較小并且比較軟，最適合于超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；而后者在選擇病例時(shí)，特別要考慮核硬度因素，這一點(diǎn)對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)尤其重要。

值得提出的是，隨著晶狀體核硬化，屈光指數(shù)逐漸增加，從而形成了近視進(jìn)行性增加的特殊臨床現(xiàn)象，如果核硬化僅僅局限于胚胎核，而成年核不受影響，其結(jié)果將會(huì)產(chǎn)生一種更為特殊的雙屈光現(xiàn)象，即中心區(qū)為高度近視，而外周區(qū)為遠(yuǎn)視，結(jié)果產(chǎn)生單眼復(fù)視。

三、囊膜下混濁性白內(nèi)障囊膜下混濁性白內(nèi)障是指以囊膜下淺皮質(zhì)混濁為主要特點(diǎn)的白內(nèi)障類型，混濁多位于后囊膜下，呈棕色微細(xì)顆粒狀或淺杯形囊泡狀，有時(shí)前囊膜下也可出現(xiàn)類似改變，病變一般從后囊膜下視軸區(qū)開始，呈小片狀混濁，與后囊膜無(wú)明顯界限，在裂隙燈下檢查時(shí)，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)混濁區(qū)附近的囊膜受累，呈現(xiàn)黃，藍(lán)，綠等反射，形成所謂的多彩樣閃輝（polychromaticluster）現(xiàn)象，由于病變距節(jié)點(diǎn)更近，因此即使病程早期，或病變范圍很小很輕，也會(huì)引起嚴(yán)重的視力障礙，臨床上，常常發(fā)現(xiàn)視力同晶狀體混濁程度不相符合的情況，仔細(xì)檢查方可發(fā)現(xiàn)后囊膜混濁是其主要原因，當(dāng)前囊膜下出現(xiàn)類似改變時(shí)，囊膜下透明區(qū)消失，可演變成前囊膜下白內(nèi)障，這種類型的白內(nèi)障多發(fā)生在60～80歲年齡組，但在成熟期或過(guò)熟白內(nèi)障，以晶狀體全面陷入混濁為特點(diǎn)，其前囊膜下受累必然是一種并發(fā)現(xiàn)象，不應(yīng)與此相混淆。

囊膜下混濁性白內(nèi)障，除后囊膜下淺皮質(zhì)受累外，其他部分的皮質(zhì)和晶狀體核均透明，因此屬于軟核性白內(nèi)障類型，從這一點(diǎn)出發(fā)，囊膜下混濁性白內(nèi)障是超聲乳化手術(shù)的最好適應(yīng)證。