注重先天性白內(nèi)障患者的弱視治療

先天性白內(nèi)障是導致兒童低視力的一個重要因素,我國的患病率大約是5/萬,致盲率為12%一30%。二十世紀80年代以前,兒童白內(nèi)障手術(shù)被認為是高危手術(shù),但隨著手術(shù)設(shè)備、粘彈劑、人工晶狀體等方面的改進及手術(shù)技巧的完善,手術(shù)成功率大大提高。

但完美的手術(shù)并不是獲得良好視力的唯一因素,掌握好手術(shù)的時機以及手術(shù)后的弱視訓練對患兒的視功能重建均是至關(guān)重要的。

先天性白內(nèi)障為何會致盲？

先天性白內(nèi)障致盲的主要原因是形覺剝奪性弱視,在視覺發(fā)育的敏感期,視網(wǎng)膜得不到適量的形覺刺激,因此影響了其機能的發(fā)育,特別是黃斑區(qū)功能的建立。

雙眼視覺功能的形成大約在生后3個月開始,5歲左右達到完善,因此對于影響視覺發(fā)育的先天性白內(nèi)障一定要爭取盡早手術(shù)。如果已經(jīng)出現(xiàn)了眼球震顫,那么弱視也就不可避免了。

但是先天性白內(nèi)障有不同于其他白內(nèi)障的特殊性,并不是每一位患兒均需要手術(shù)。我們必須明確患兒白內(nèi)障的位置、形態(tài)及晶狀體混濁程度,并確定所患白內(nèi)障是否影響視力,才能制定出合理的治療方案。

哪些不需要手術(shù)治療？

一般來說前極性白內(nèi)障、縫性白內(nèi)障、小范圍的前囊性白內(nèi)障等不會發(fā)展也不需要手術(shù)治療,但可引起屈光參差及弱視。

哪些最好選擇手術(shù)治療？

全白內(nèi)障、混濁范圍大于3mm的核性白內(nèi)障、板層白內(nèi)障、致密的后囊下性白內(nèi)障,以及合并永存原始玻璃體增生癥的后極性白內(nèi)障因為遮檔視軸,嚴重影響視力,因此無論是單眼或是雙眼患病,最好在出生后幾個月內(nèi)盡早進行手術(shù),以防治不可逆轉(zhuǎn)的弱視發(fā)生。

對雙眼白內(nèi)障的患兒,為縮短單眼抑制時間,兩眼的手術(shù)應盡可能接近。我們的經(jīng)驗是對不進行一期植入人工晶狀體的患兒可以在同一天進行雙眼手術(shù),但要注意手術(shù)器械的消毒問題。如果因為患兒比較小,或全身狀況不能一次接受手術(shù),兩眼相隔時間最好不超過兩天。

先天性白內(nèi)障有錯綜復雜的臨床特點,其患眼的視力預后,在很大程度上取決于手術(shù)時機的選擇。如前所述,并不是確診了就必須進行手術(shù),而是根據(jù)患兒是否可以固視以及視覺電生理等綜合指標來確定是否需要手術(shù)。

對于戴鏡視力明顯提高的局限性晶狀體混濁,可以采取如遮蓋健眼或交替遮蓋等弱視治療方法來促進視覺發(fā)育。但即使是那些確診較晚的病例,在沒有機會接受手術(shù)的情況下也不能放棄弱視的治療。

術(shù)后矯正訓練的重要性

術(shù)后無晶狀體眼的矯正及弱視訓練,與手術(shù)本身同樣重要,是保持遠期視力、重建視功能的關(guān)鍵因素,特別是對單眼的患兒,但這一點常被大多數(shù)人所忽視。

我們常可以看到有些患兒在數(shù)年前接受了白內(nèi)障手術(shù),但從未進行過任何矯正及訓練,而喪失了獲得視功能的機會,導致不可逆的弱視,這是很大的遺憾。但是到目前為止尚無一種被普遍接受的矯正嬰幼兒無晶狀體眼視力的方法。

角膜接觸鏡因使用困難、角膜并發(fā)癥多等問題已被逐漸淘汰。框架眼鏡因有減小周邊視野、高度遠視鏡片的中心軸不能與患兒視軸完全吻合且不能隨眼球轉(zhuǎn)動而移動等弊端,使得大多數(shù)患兒不能堅持配戴。

人工晶狀體矯正雖然有很多的優(yōu)越性,但關(guān)于植入的年齡、如何選擇合適的人工晶狀體度數(shù),以及何種形狀、直徑、材質(zhì)的人工晶狀體更適合嬰幼兒使用等問題,目前尚無定論。

根據(jù)數(shù)十年的臨床經(jīng)驗,先天性白內(nèi)障患兒手術(shù)后成為無晶狀體眼,有的視力反而不如手術(shù)前。

因此在確定是否手術(shù)時,一定要征得家長的大力配合,囑其在生活中觀察患兒的視覺,是否能夠準確抓住眼前的和較遠距離的物體,大一些的兒童是否不影響看書、玩耍等等。要牢記無晶狀體眼的視力有時候還不能代替患兒原有的白內(nèi)障眼的視力。

因而在下決心手術(shù)之前一定要三思。尤其是單眼先天性白內(nèi)障,幾乎90%的患兒視力都不能重建,一定要在嬰兒期完成手術(shù),并行弱視訓練。如果錯過這個時期,患兒已經(jīng)能夠走路,再行遮蓋訓練是很難的。對他們的手術(shù)治療更要慎重,要告知家長手術(shù)后的訓練要比手術(shù)更加艱難。