【關(guān)鍵詞】白內(nèi)障；視網(wǎng)膜血管炎；熒光素血管造影；糖皮質(zhì)激素

 

 

患者女，42歲，漢族。主訴：左眼脹痛，伴瞳孔區(qū)變白20d?；颊咴杂X右眼視物模糊，視力下降。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，右眼視力0.2，診斷為右眼白內(nèi)障。行右眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶體植入術(shù)，術(shù)后右眼視力1.0，患者滿意。20d前無明顯誘因突然自覺左眼脹痛，伴頭痛，左眼瞳孔區(qū)逐漸變白，視力逐漸下降。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為左眼白內(nèi)障膨脹期、左眼繼發(fā)性青光眼，予降眼壓治療，建議行左眼白內(nèi)障手術(shù)治療?；颊邽檫M(jìn)一步診治，就診于我院。既往史無特殊。

 

眼科檢查：視力：右眼1.0，左眼手動(dòng)/10cm（光定位準(zhǔn)確）。左眼結(jié)膜充血，角膜透明，前房淺，房水清，房角關(guān)閉（見圖1），可見新生血管，虹膜紋理欠清，表面及瞳孔緣可見新生血管，瞳孔圓，直徑約7mm，對(duì)光反射消失，晶狀體皮質(zhì)及核完全混濁，純白色，眼底窺不入；右眼人工晶體透明在位，余查體無異常。眼壓：右眼11.5mmHg（1mmHg=0.133kPa）；左眼40.2mmHg。

 

初步診斷：左眼并發(fā)性白內(nèi)障、左眼新生血管性青光眼、右眼人工晶體眼。

 

治療方案：予降眼壓治療：甘露醇靜滴；醋甲唑胺口服；鹽酸卡替洛爾、布林佐胺、酒石酸溴莫尼定點(diǎn)眼，眼壓無明顯下降。予雷珠單抗注射液玻璃體腔0.05mL及前房?jī)?nèi)0.05mL注射，注射后第2天房角及虹膜新生血管消退，眼壓仍無明顯下降。行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶體植入、小梁切除術(shù)。

 

術(shù)后術(shù)眼視力手動(dòng)/10cm，眼壓降至8~9mmHg。術(shù)后查左眼底：視盤色白，界清，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張，動(dòng)靜脈壓跡未見，后極部視網(wǎng)膜水腫，散在片狀出血，黃斑區(qū)未見明顯異常。熒光素眼底血管造影（FFA）：15s見視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈，18s見靜脈充盈，早期視盤低熒光，中晚期視盤強(qiáng)熒光著染，靜脈后期視網(wǎng)膜多量斑片狀出血遮蔽，視網(wǎng)膜血管熒光滲漏，管壁熒光著染，中晚期視網(wǎng)膜下熒光滲漏著染，整體強(qiáng)熒光，未見明顯無灌注區(qū)及新生血管（見圖2）。血清學(xué)檢查：EB病毒抗原IgG227U/mL；EB病毒衣殼抗原IgG抗體114U/mL。

 

最終診斷：左眼EB病毒性視網(wǎng)膜血管炎、左眼并發(fā)性白內(nèi)障、左眼新生血管性青光眼。

 

進(jìn)一步治療：左眼全視網(wǎng)膜光凝；內(nèi)科治療：抗病毒治療：阿昔洛韋0.5g、靜滴、1次/8h×10d；糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg、靜滴、1次/d×3d，遞減為240mg、靜滴、1次/d×3d，遞減為100mg、靜滴、1次/d×3d，遞減為甲潑尼龍片40mg、口服、1次/d。

 

出院時(shí)患者視力：右眼1.0，左眼0.02。眼底視盤界清，色淡，視網(wǎng)膜見片狀出血。眼壓：右眼11.3mmHg；左眼9.9mmHg。

 

 

視網(wǎng)膜血管炎和白內(nèi)障均為葡萄膜炎的常見體征[1-4]，通常情況下，對(duì)葡萄膜炎的診斷并不十分困難。但是，當(dāng)晶體混濁進(jìn)展快且程度重的時(shí)候，由于混濁晶體的遮擋，無法在白內(nèi)障術(shù)前準(zhǔn)確地觀察患者玻璃體及視網(wǎng)膜病變。這時(shí)，葡萄膜炎的診斷就變得十分困難。該患者虹膜、房角均可見新生血管，這提示了眼部缺血缺氧情況[5-10]。通常情況下，視網(wǎng)膜缺血缺氧首先誘發(fā)視網(wǎng)膜、視盤新生血管的形成[11-15]。該患者首先表現(xiàn)為虹膜及房角的新生血管，且繼發(fā)新生血管性青光眼。行白內(nèi)障手術(shù)后，眼底檢查及FFA均未見視網(wǎng)膜、視盤有新生血管?？梢娨暰W(wǎng)膜血管炎導(dǎo)致新生血管，并不一定都是從后向前進(jìn)展的，可以在虹膜、房角或瞳孔緣先出現(xiàn)。故而在視網(wǎng)膜血管炎病程中，視網(wǎng)膜、視盤無新生血管并不能排除前節(jié)新生血管/新生血管性青光眼的可能。需要關(guān)注眼前節(jié)的變化，及時(shí)處理。

 

引起視網(wǎng)膜血管炎的常見病因有Behcet病[16-21]，結(jié)核[22,23]，梅毒[24]，也有相當(dāng)一部分視網(wǎng)膜血管炎不能找到明確的病因，為特發(fā)性[25-29]。病毒引起視網(wǎng)膜血管炎在臨床中也時(shí)有發(fā)生，但是常常為皰疹病毒引起的視網(wǎng)膜壞死[30-35]。該患者經(jīng)血清學(xué)檢查，為EB病毒感染，在臨床上比較罕見[36,37]。

 

在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，良好的醫(yī)患溝通所起到的作用越發(fā)突出[38-41]。該患者右眼為單純的白內(nèi)障，行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后視力提高顯著，患者滿意。且在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)，被告知為白內(nèi)障、晶體膨脹引起的青光眼，故患者對(duì)左眼視力提高的心理預(yù)期較高。但是來我院就診的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)虹膜新生血管，這就提示醫(yī)師可能有比較嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變。盡管術(shù)前由于晶體全混，無法評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜病變。但是在行白內(nèi)障手術(shù)前，和患者一同分析白內(nèi)障的病因，告知患者視網(wǎng)膜病變會(huì)影響術(shù)后視力的提高，將術(shù)后可能的情況充分的告知患者?；颊邔?duì)疾病有了全面的認(rèn)識(shí)，術(shù)后積極配合后續(xù)治療，對(duì)整個(gè)治療過程滿意。