白內(nèi)障手術(shù)期感染的預(yù)防

2018-01-17 來(lái)源：同仁眼科基金會(huì) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，往往造成患者無(wú)法挽回的視力喪失，眼球萎縮甚至眼球摘除。因此白內(nèi)障圍手術(shù)期感染的預(yù)防是眼科領(lǐng)域應(yīng)高度重視的問(wèn)題。

　　眾所周知，手術(shù)是目前治療白內(nèi)障唯一有效的方法。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，白內(nèi)障發(fā)病率逐年增高，我國(guó)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)逐漸向基層推廣，白內(nèi)障手術(shù)量及白內(nèi)障手術(shù)率（cataractsurgeryrate，CSR）逐年遞增。眼內(nèi)炎是內(nèi)眼手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且90％發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)后，發(fā)生率為0.05%~0.13%。

　　眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，往往造成患者無(wú)法挽回的視力喪失，眼球萎縮甚至眼球摘除。因此白內(nèi)障圍手術(shù)期感染的預(yù)防是眼科領(lǐng)域應(yīng)高度重視的問(wèn)題，本文闡述其中需注意的幾個(gè)問(wèn)題。

　　一、謹(jǐn)慎預(yù)防性全身應(yīng)用抗生素

　　多年來(lái)，為預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生，在白內(nèi)障圍手術(shù)期一直局部應(yīng)用或（和）全身應(yīng)用抗生素。眼是人體重要器官，而且白內(nèi)障術(shù)中常規(guī)植入人工晶狀體，白內(nèi)障圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布的外科清潔級(jí)異物植入手術(shù)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

　　雖然多年來(lái)白內(nèi)障圍手術(shù)期全身應(yīng)用抗生素在國(guó)際上已經(jīng)停止，但在我國(guó)，各地區(qū)各醫(yī)院預(yù)防性用藥沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，有的醫(yī)院不僅在白內(nèi)障手術(shù)后常規(guī)口服抗生素并且同時(shí)靜脈給藥，存在抗生素過(guò)度使用甚至是濫用的情況，造成浪費(fèi)和不良反應(yīng)增多。

　　大量使用抗生素帶來(lái)許多負(fù)面問(wèn)題，如果按110萬(wàn)的年手術(shù)量計(jì)算，圍手術(shù)期口服抗生素及應(yīng)用抗生素滴眼劑的費(fèi)用就超過(guò)一億元，給患者和國(guó)家造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)。

　　而濫用抗生素特別是全身用藥會(huì)造成細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)，有些嚴(yán)重感染因無(wú)可選用的敏感抗生素導(dǎo)致治療失敗。中國(guó)是抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家，細(xì)菌的耐藥率高于歐美國(guó)家45%左右。

　　住院患者抗生素的使用率高達(dá)70%，外科患者更達(dá)97%。近年來(lái)，北京市多家醫(yī)院規(guī)定，白內(nèi)障手術(shù)后盡量不用口服抗生素，這種舉措是否會(huì)帶來(lái)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率增加？

　　由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的大樣本、多中心的研究結(jié)果，到目前為止，還沒(méi)有確切的答案。

　　對(duì)于嚴(yán)重糖尿病、80歲以上高齡、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者、伴有免疫缺陷疾病等特殊患者，可考慮短期預(yù)防性地全身使用抗生素。

　　二、局部應(yīng)用抗生素滴眼液的必要性

　　有研究證明，從白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的患者眼中取樣培養(yǎng)出的菌群與正常人結(jié)膜囊中培養(yǎng)出的菌群一致。

　　有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眼手術(shù)結(jié)束時(shí)抽取一定量的房水進(jìn)行培養(yǎng)，62%的細(xì)菌與術(shù)前結(jié)膜囊和眼表培養(yǎng)出的菌群相一致，這說(shuō)明術(shù)后眼內(nèi)炎和存在于眼表或結(jié)膜囊內(nèi)的微生物進(jìn)入眼內(nèi)所致感染有密切關(guān)系。

　　局部抗生素滴眼液的應(yīng)用在于減少圍手術(shù)期結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，降低這些條件致病菌通過(guò)切口進(jìn)入眼內(nèi)的可能，從而預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。

　　最新的數(shù)據(jù)顯示，幾乎所有的美國(guó)眼科醫(yī)生都在白內(nèi)障圍手術(shù)期局部應(yīng)用抗生素（91%），其中術(shù)前應(yīng)用的醫(yī)生比例達(dá)到88%，而術(shù)后應(yīng)用者達(dá)到98%。我國(guó)多年來(lái)一直沿用術(shù)前3天抗生素滴眼的方法。

　　近年來(lái)的研究提示，在術(shù)前1天頻點(diǎn)抗生素滴眼液與術(shù)前3天每日4次點(diǎn)眼不具有明顯差異。而且，術(shù)前1天頻點(diǎn)抗生素滴眼液的效果要優(yōu)于術(shù)前1小時(shí)點(diǎn)眼的對(duì)照組。

　　2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障學(xué)組的20位專家達(dá)成共識(shí)：

　?。?）將局部應(yīng)用抗菌藥物作為預(yù)防眼內(nèi)炎的重要措施；

　　（2）選用包括氟喹諾酮類和氨基糖苷類等的廣譜抗菌滴眼液；

　?。?）建議常規(guī)術(shù)前連續(xù)使用1~3天，每天4次；若僅使用1天，則采用頻繁點(diǎn)眼（6~8次/天）。

　　三、灌注液中加入抗生素或前房注射抗生素的有效性

　　有些醫(yī)院曾在超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的灌注液中加入少量抗生素，但能否取得抑菌和殺菌作用值得商榷。

　　限于我國(guó)對(duì)萬(wàn)古霉素臨床使用的嚴(yán)格控制和慶大霉素眼內(nèi)應(yīng)用的禁止，我國(guó)專家也對(duì)灌注液中是否使用抗生素存在一定的爭(zhēng)議。

　　四、統(tǒng)一規(guī)范消毒方法

　　白內(nèi)障手術(shù)目前被認(rèn)為是I類清潔切口，又稱為無(wú)菌切口，是在充分無(wú)菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無(wú)菌的手術(shù)切口。

　　但事實(shí)上結(jié)膜囊和角膜的消毒不像皮膚消毒那樣容易做到無(wú)菌，而且對(duì)消毒藥物的要求較高，瞼緣的瞼板腺開(kāi)口處及睫毛根部均可滋生多量細(xì)菌，如何做到無(wú)菌？

　　聚維酮碘具有良好的消毒效果，且有親水性，可作為載體將絡(luò)合的碘轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞膜上，釋放出游離的碘，使菌體蛋白變性，同時(shí)可以氧化細(xì)菌蛋白中的活化基團(tuán)使微生物死亡。

　　此方法得到白內(nèi)障醫(yī)生的廣泛應(yīng)用。歐洲的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示99.5%被訪醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)用聚維酮碘消毒。建議國(guó)內(nèi)可采用0.5%~1%聚維酮碘在結(jié)膜囊內(nèi)保留30秒后沖洗。

　　如今，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已成為臨床上較成熟的手術(shù)方法，是恢復(fù)白內(nèi)障患者視力的重要手段。

　　眼內(nèi)炎是超聲乳化手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，圍手術(shù)期合理的藥物使用、正確規(guī)范的消毒方法對(duì)預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生有重要的臨床意義。

　　但預(yù)防眼內(nèi)炎的策略應(yīng)符合安全、價(jià)廉、抗菌譜廣且效力強(qiáng)、效果不依賴于患者順應(yīng)性等原則。

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滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰生津，清肝明目。用于肝腎陰虛所致的羞明畏光、視物模糊；青光眼，初、中期白內(nèi)障見(jiàn)上述證候者。

初期老年性白內(nèi)障。

早期老年性白內(nèi)障。

早期老年性白內(nèi)障。

消翳明目。用于老年性初、中期白內(nèi)障；視疲勞，癥見(jiàn)眼部疲倦、眼酸脹痛、眼干澀、視物模糊。

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早期老年性白內(nèi)障。

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用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內(nèi)手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應(yīng)，抑制白內(nèi)障手術(shù)中縮瞳反應(yīng)；用于準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結(jié)膜炎、季節(jié)過(guò)敏性結(jié)膜炎等過(guò)敏性眼病，預(yù)防和治療白內(nèi)障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過(guò)術(shù)后促進(jìn)濾過(guò)泡形成等。

用于對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素敏感的眼部疾患及外眼部細(xì)菌感染。眼用激素用于眼瞼、球結(jié)膜、角膜、眼球前膜及確診的傳染性結(jié)膜炎等炎癥性疾病，可以減輕水腫和炎癥。同時(shí)也適用于慢性葡萄膜炎，化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷及白內(nèi)障等眼科手術(shù)后的炎癥。眼用抗生素用于治療、預(yù)防可能的外眼部細(xì)菌感染。

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