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青光眼的眼表保護(hù)

摘要:淚膜、結(jié)膜、角膜是非常重要的眼表三重結(jié)構(gòu)。長期使用抗青光眼藥物,首先對于淚膜而言,會使淚膜穩(wěn)定性下降、淚膜破裂時(shí)間(BUT)縮短,淚液分泌量減少,引起異物感、燒灼感、眼干流淚。

  容易發(fā)生眼表損害的青光眼患者的特征

  影響青光眼患者視覺和生活質(zhì)量的因素不是只有眼壓,眼表損害也是其中一個(gè)因素。研究顯示,約60%的開角型青光眼患者或高眼壓患者具有眼表疾病癥狀。然而雖然青光眼患者發(fā)生眼表損害的比例很大,但也并非所有患者使用抗青光眼藥物之后都一定會發(fā)生眼表損害。整體來看,具有以下特征的青光眼患者更容易發(fā)生眼表損害:①原本就是淚液分泌減少、淚液清除率降低的患者:由于滴眼液滯留于眼表面,無足夠淚液稀釋,從而導(dǎo)致藥物毒性加??;②長期局部使用含對眼表有損害的防腐劑的抗青光眼藥物:隨著累積點(diǎn)眼時(shí)間的增加而加重眼表損傷;③聯(lián)合使用多種抗青光眼藥物:藥物之間相互疊加作用使毒性反應(yīng)出現(xiàn)更早、更重;④在濾過性抗青光眼手術(shù)中使用抗代謝藥物(例如5-氟尿嘧啶、絲裂霉素等):抗代謝藥物的使用可能會影響角膜上皮的代謝和修復(fù);⑤合并有糖尿病的青光眼患者:由于基底膜復(fù)合體結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致角膜上皮粘附力差,角膜損傷不易愈合。因此,上述青光眼患者在使用抗青光眼藥物時(shí)應(yīng)格外關(guān)注眼表問題。

  長期使用抗青光眼藥物引起的眼表問題

  淚膜、結(jié)膜、角膜是非常重要的眼表三重結(jié)構(gòu)。長期使用抗青光眼藥物,首先對于淚膜而言,會使淚膜穩(wěn)定性下降、淚膜破裂時(shí)間(BUT)縮短,淚液分泌量減少,引起異物感、燒灼感、眼干流淚。對于結(jié)膜而言,可引起炎癥反應(yīng),結(jié)膜充血,杯狀細(xì)胞減少,炎癥細(xì)胞增多。對于角膜而言,會引起藥物毒性角膜炎(圖1),造成患者視力下降,出現(xiàn)明顯畏光、流淚、刺激癥狀。上述眼表問題最快在應(yīng)用抗青光眼藥物2個(gè)月即可出現(xiàn),用藥3年以上者常見。

  抗青光眼藥物引起角膜病變的相關(guān)機(jī)制

  青光眼患者眼表損傷的治療

  青光眼患者眼表損傷的治療應(yīng)遵循兩個(gè)原則,該原則同樣適用于所有角膜上皮損傷的治療。第一條原則就是要改善角膜上皮修復(fù)微環(huán)境,如何修復(fù)?需要人工淚液和抗炎藥物共同作用。

  給予人工淚液,如明確存在眼表炎癥時(shí)使用抗炎藥物。由于淚膜對角膜上皮有重要的保護(hù)和支持作用,所以人工淚液是改善角膜上皮修復(fù)的最基礎(chǔ)的用藥。人工淚液聚乙二醇通過其成分HP-guar與硼酸鹽交聯(lián)形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)鎖住眼表水分,從而形成正常的淚膜主體結(jié)構(gòu),帶給患者“三重獲益”:①促進(jìn)角膜修復(fù),全面保護(hù)眼表;②持久穩(wěn)定淚膜;③提高視覺相關(guān)生活質(zhì)量。

  眼表抗炎治療藥物包括三種選擇:糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和非甾體抗炎藥。糖皮質(zhì)激素抗炎效果顯著,對于炎癥明顯的患者應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素??寡姿幬锸褂玫闹刚魇腔颊哐郾碛袩o炎癥,眼科醫(yī)師可以根據(jù)患者具體情況靈活應(yīng)用局部抗炎藥物。

  眼表抗炎藥物的選擇

  青光眼患者眼表損傷治療的第二條原則是利用外部力量促進(jìn)角膜上皮修復(fù),角膜上皮修復(fù)有“四步曲”:①促上皮修復(fù)藥物;②治療性角膜接觸鏡(繃帶鏡);③羊膜遮蓋;④瞼裂縫合術(shù)。

  促進(jìn)角膜上皮修復(fù)外部力量“四步曲”

  學(xué)以致用——青光眼患者眼表問題實(shí)際處理

  在講解了青光眼患者眼表損傷的處理原則之后,龔教授通過介紹三例患者的診療過程,深化了大家對于治療青光眼患者眼表損傷的認(rèn)識。第一個(gè)病例是一名29歲女性患者,主因“雙眼紅腫、流淚、畏光1周”就診。既往史為原發(fā)性開角型青光眼,使用抗青光眼藥物(拉坦前列素)2年余。來院就診時(shí)眼壓右眼為19.1mmHg,左眼為10.3mmHg?;颊哐郾砜梢娪已劢Y(jié)膜輕度充血,熒光素染色可見鼻下方角膜上皮有著染。左眼比較嚴(yán)重,結(jié)膜明顯充血,熒光素染色可見下方大片狀角膜上皮剝脫、上皮缺損。因患者無外傷史,并有明確的長期抗青光眼藥物用藥史,因此診斷為藥物毒性角膜病變。

  患者就診時(shí)眼表情況

  該患者的治療方案為停用全部抗青光眼藥物,給予激素滴眼液,左眼Bid,并給予小牛血清,雙眼Qid。因?yàn)樵摶颊?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.hbyuguan.com/ykpd/813793.html' target='_blank'>結(jié)膜炎癥明顯,所以應(yīng)用激素進(jìn)行抗炎。小牛血清用于修復(fù)角膜上皮。治療2周后,可見患者眼表明顯好轉(zhuǎn),結(jié)膜充血明顯減輕,角膜上皮損傷雖然依舊存在,但是已較治療前明顯改善。但是令醫(yī)師感到頭疼的是,治療2周后患者眼壓又升高了,如何更好地平衡降低眼壓和眼表保護(hù)兩個(gè)方面,這是值得所有眼科醫(yī)師思考的問題。

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