真菌性角膜炎

　　真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一種致盲性角膜病，在我國(guó)居感染性角膜病致盲率的首位。該病主要與植物外傷有關(guān)，近年來其患病率有增高的趨勢(shì)。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　引起角膜感染的主要真菌菌屬在不同地區(qū)差別較大。發(fā)達(dá)國(guó)家及氣候較寒冷地區(qū)最常見的致病菌為念珠菌屬；我國(guó)主要以鐮刀菌屬(占70％～80％)和曲霉菌屬(占10％)為主。本病有明顯的致病危險(xiǎn)因素，多與植物性眼外傷、配戴角膜接觸鏡、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素以及患慢性眼表?yè)p傷性疾病有關(guān)。

　　真菌感染的發(fā)生，取決于真菌毒力和宿主防御因素之間的相互作用。角膜上皮損傷后，真菌的孢子或菌絲通過黏附進(jìn)入角膜基質(zhì)，在毒素和水解酶的作用下向角膜基質(zhì)內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)。不同種屬真菌感染所致角膜炎的臨床表現(xiàn)不同，這主要與其毒力強(qiáng)弱、菌絲在角膜內(nèi)的生長(zhǎng)方式及機(jī)體免疫狀況有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)鐮刀菌屬的菌絲在角膜內(nèi)主要呈水平生長(zhǎng)，曲霉菌屬菌絲和念珠菌屬的假菌絲主要呈垂直生長(zhǎng)。

　　嚴(yán)重感染時(shí)，真菌的菌絲可穿透角膜后彈力層進(jìn)入眼內(nèi)，引發(fā)真菌性眼內(nèi)炎。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　感染早期眼部刺激癥狀一般較輕，病變發(fā)展較細(xì)菌性角膜炎緩慢，與細(xì)菌混合感染時(shí)，病情可迅速加重。眼部可出現(xiàn)明顯的異物感或刺痛、視物模糊等癥狀，伴有少量分泌物。典型體征可有菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、內(nèi)皮斑、衛(wèi)星灶和前房積膿等。(1)菌絲苔被：表現(xiàn)為角膜病灶處灰白色輕度隆起，外觀較干燥，無(wú)光澤，與下方炎癥反應(yīng)組織緊密相連。(2)偽足：在角膜感染病灶邊緣呈樹枝狀浸潤(rùn)，也稱為毛刺。(3)衛(wèi)星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與主病灶之問看似沒有直接聯(lián)系的、小的浸潤(rùn)或潰瘍?cè)睢?4)免疫環(huán)：在角膜感染灶周圍的環(huán)形致密浸潤(rùn)，與感染灶之間有一模糊的透明帶。(5)內(nèi)皮斑：位于角膜內(nèi)皮面的圓形或不規(guī)則形斑，常見于病灶下方或周圍。(6)前房積膿：是判斷角膜感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，多發(fā)生于感染已達(dá)角膜深基質(zhì)層，或菌絲已穿透角膜后彈力層進(jìn)入前房者。研究發(fā)現(xiàn)約50％前房積膿的真菌培養(yǎng)是陽(yáng)性。真菌性角膜炎引起的前房積膿較細(xì)菌性角膜炎黏稠，不易隨頭位改變而移動(dòng)。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　1．病史：是否有植物、泥土等外傷史或長(zhǎng)期局部、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素藥物史等。

　　2．體征：角膜病灶表面較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑等真菌性角膜炎特征。

　　3．實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片檢查，包括涂片鏡下檢查和微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，是早期快速診斷真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片鏡下檢查：手術(shù)顯微鏡下刮取病變明顯處角膜組織，放在清潔的載玻片上，滴10％氫氧化鉀溶液于標(biāo)本上，覆以蓋玻片，在顯微鏡下觀察，找到真菌菌絲或真菌孢子即可診斷：陽(yáng)性率高達(dá)90％；(2)角膜病灶刮片標(biāo)本培養(yǎng)：陽(yáng)性結(jié)果不僅是診斷真菌感染的證據(jù)，而且可進(jìn)行菌種鑒定，但需要3～7d時(shí)間；(3)角膜組織病理學(xué)檢查：對(duì)角膜移植術(shù)中獲取的病變角膜行組織病理學(xué)檢查，也可用于確定診斷。

　　4．臨床共聚焦顯微鏡檢查：是一種快速、有效、可重復(fù)進(jìn)行的活體檢查方法，可觀察到角膜中的菌絲和(或)孢子的情況，并可用于動(dòng)態(tài)觀察治療效果。

　　四、治療

　　1．真菌性角膜炎應(yīng)根據(jù)病情的輕重和病程制定多元化治療方案。早期治療主要依靠抗真菌藥物；當(dāng)病變主要在角膜淺基質(zhì)層時(shí)，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，刮除病變組織，有利于抗真菌藥物發(fā)揮作用，或聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；藥物治療效果不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時(shí)，要及早采取深板層或穿透角膜移植術(shù)治療。

　　2．藥物治療：(1)在真菌菌種鑒定結(jié)果前，采取經(jīng)驗(yàn)治療，首選5％那他霉素(natamycin)滴眼液，或0．1％～0．2％兩性霉素B溶液頻繁滴眼，可聯(lián)合0．5％氟康唑滴眼液，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；(2)獲得藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果后，選擇其敏感藥物治療，一般選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用；(3)臨床治愈后，應(yīng)維持用藥2—4周，以預(yù)防復(fù)發(fā)；(4)嚴(yán)重真菌感染(合并內(nèi)皮斑、前房積膿、可疑眼內(nèi)炎)者，可在局部用藥同時(shí)，聯(lián)合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療；(5)局部可聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥。感染期局部或全身禁用糖皮質(zhì)激素，以免真菌感染擴(kuò)散。

　　單純皰疹病毒性角膜炎

　　單純皰疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis，HSK)是由單純皰疹病毒I型(herpessimplexvirustype1，HSV一1)感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在我國(guó)人群中的患病率為11／萬(wàn)。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　單純皰疹病毒有HSV-I型和HSV—II型兩個(gè)血清型，眼部感染是由HSV．I型引起。人類是HSV—I型的惟一天然宿主，主要通過密切接觸傳染。單純皰疹病毒原發(fā)感染后，在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)形成潛伏感染。近年的基礎(chǔ)研究證明，角膜組織具有潛在的神經(jīng)嵴源性1113，HSV．I型在角膜組織內(nèi)也可以形成潛伏感染。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏的HSV—I型病毒活化，形成復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　包括原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染。(1)原發(fā)感染：多在兒童期發(fā)病，通常合并上呼吸道感染，眼部體征主要表現(xiàn)為濾泡性結(jié)膜炎、點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎，可同時(shí)存在口唇部和頭面部三又神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚皰疹。(2)復(fù)發(fā)感染：常因上呼吸道感染、月經(jīng)期或過度疲勞等誘因發(fā)病。眼部表現(xiàn)為典型的角膜損害，并導(dǎo)致角膜知覺減退。根據(jù)HSK病變特征和損害部位，可分為上皮型、基質(zhì)型、內(nèi)皮型3種臨床類型。根據(jù)病程變化可分為活動(dòng)期、穩(wěn)定期和晚變期。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　1．本病的診斷主要依靠反復(fù)發(fā)作的病史和典型的角膜炎體征。

　　2．應(yīng)用HSV．I型的多克隆抗體診斷藥盒進(jìn)行免疫熒光染色檢查具有輔助診斷價(jià)值。熒光素鈉染色有助于辨別上皮型角膜病變的形態(tài)。

　　3．在診斷HSK的同時(shí)需要與其他感染性角膜病進(jìn)行鑒別：(1)HSK具有反復(fù)發(fā)作的病史和角膜體征，常規(guī)病原學(xué)檢查結(jié)果為陰性；(2)臨床共聚焦顯微鏡檢查，可幫助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。

　　四、治療

　　1．藥物治療：(1)上皮型HSK：局部頻繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(2)基質(zhì)型HSK：在局部和全身抗病毒藥物治療有效的情況下，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(3)內(nèi)皮型HSK：局部和全身抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，治療期間要密切監(jiān)測(cè)眼壓變化。(4)各型HSK治療的后期，應(yīng)加用人工淚液以緩解眼部不適癥狀。(5)反復(fù)發(fā)作者應(yīng)口服抗病毒藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　2．手術(shù)治療：包括羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、深板層角膜移植術(shù)及穿透角膜移植術(shù)。

　　細(xì)菌性角膜炎

　　細(xì)菌性角膜炎(bacterialkeratitis)是由細(xì)菌感染角膜引起的急性化膿性炎癥反應(yīng)。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　我國(guó)最常見的致病菌有銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等，常發(fā)生在角膜擦傷或角膜異物剔除術(shù)后。慢性淚囊炎、長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡、倒睫、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑以及糖尿病等，均為本病的危險(xiǎn)因素。角膜上皮缺損時(shí)，結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌可黏附到角膜基質(zhì)，導(dǎo)致感染。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病急、發(fā)展迅速，常在細(xì)菌感染后24～48h發(fā)病?？捎醒鄄磕ネ椿虼掏?、畏光、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等癥狀。眼部檢查可見眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤(rùn)灶，邊界模糊，周圍角膜組織水腫，病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋；由于毒素滲入前房，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎、前房纖維素樣滲出或伴有前房積膿。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　1．典型的病史。

　　2．典型的臨床表現(xiàn)：視力下降和眼部刺激癥狀，角膜浸潤(rùn)和潰瘍形成。

　　3．實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片，嚴(yán)重角膜炎(深基質(zhì)層受累或累及直徑>2mm，伴周圍廣泛浸潤(rùn))者，需采集標(biāo)本涂片行革蘭染色檢查，并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。由于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，故細(xì)菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，并采用排除法進(jìn)行鑒別診斷。

　　4．臨床共聚焦顯微鏡檢查，可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根據(jù)反復(fù)發(fā)作病史和典型的臨床表現(xiàn)以及單純皰疹病毒印跡細(xì)胞學(xué)檢查，可與單純皰疹病毒性角膜炎鑒別。

　　四、治療

　　1．藥物治療：(1)對(duì)擬診患者，選擇廣譜抗菌滴眼液進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般首選氟喹諾酮類滴眼液或氨基糖苷類滴眼液；對(duì)疑診為葡萄球菌感染者可聯(lián)合應(yīng)用5％頭孢唑啉鈉溶液滴眼；(2)已有細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果者，按藥物敏感性結(jié)果執(zhí)行，但仍需觀察臨床效果以及時(shí)調(diào)整用藥；(3)嚴(yán)重角膜炎患者，按上述用藥原則，頻繁滴眼15～30min1次，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；(4)淋球菌角膜炎患者應(yīng)全身應(yīng)用青霉素治療；(5)急性期禁用糖皮質(zhì)激素滴眼液；(6)對(duì)用藥48h后病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)調(diào)整治療方案或手術(shù)干預(yù)治療。

　　2．手術(shù)治療：包括病灶清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)和穿透角膜移植術(shù)。