老年性白內(nèi)障和老年性黃斑變性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）往往同時(shí)存在于老年人，并且是老年人視力損害最多見(jiàn)的原因。白內(nèi)障是全球最主要的致盲原因，導(dǎo)致全球1760萬(wàn)人致盲（占39%），AMD是65歲以上老年人致盲的另外一個(gè)主要原因。何明光等調(diào)查國(guó)內(nèi)某地50歲以上人群中AMD的患病率為8.4%。

　　白內(nèi)障是可治愈盲，而AMD是不可治愈盲，AMD常常是老年性白內(nèi)障術(shù)后視力不理想的重要因素。隨著老齡化的加劇，AMD發(fā)病率逐年升高，對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢(shì)的評(píng)估具有重要意義。然而，到目前為止，白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于AMD進(jìn)展的影響尚沒(méi)有確切結(jié)論。

　　那么，白內(nèi)障手術(shù)與AMD的進(jìn)展有何關(guān)系？對(duì)于非新生血管性AMD患者行白內(nèi)障手術(shù)是否合適？白內(nèi)障手術(shù)是否會(huì)導(dǎo)致中期AMD（廣泛的中等大小的玻璃膜疣、大的玻璃膜疣或非黃斑中心凹的地圖樣萎縮）進(jìn)展為新生血管性AMD？目前存在兩種觀點(diǎn)，一些研究認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)可以改善AMD患者的視力，而另一些研究提出就長(zhǎng)期而言，白內(nèi)障手術(shù)對(duì)AMD是“危險(xiǎn)因素”。

　　一認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)可以加快AMD的進(jìn)展

　　多個(gè)研究指出，白內(nèi)障手術(shù)與AMD的進(jìn)展有關(guān)。最有力的證據(jù)來(lái)自BeaverDam和BlueMoun－tains兩大眼病研究，他們發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)10年后，脈絡(luò)膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）的危險(xiǎn)增加3~4倍。1979年，Blair和Ferguson第一次報(bào)告白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致AMD病情進(jìn)展。他們發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，4例患者（6眼）熒光素眼底血管造影（FFA）顯示繼發(fā)于AMD的出血性視網(wǎng)膜色素上皮脫離，但僅1眼術(shù)前有FFA記錄，因此不能除外術(shù)前是否已經(jīng)存在CNV。

　　一項(xiàng)對(duì)早期AMD行單側(cè)ECCE+IOL手術(shù)的臨床研究評(píng)估了AMD進(jìn)展情況，手術(shù)眼19%進(jìn)展為濕性AMD，而未手術(shù)眼只有4%，認(rèn)為軟性玻璃膜疣和男性是危險(xiǎn)因素。Pollack等報(bào)告47例雙眼對(duì)稱(chēng)性非新生血管性AMD，術(shù)前和術(shù)后1年均行眼底彩色照相和FFA檢查發(fā)現(xiàn)，行單眼ECCE+IOL手術(shù)后1年，白內(nèi)障手術(shù)眼（19.1%）進(jìn)展為CNV者明顯高于非手術(shù)眼（4.3%）。Pollack等1998年的一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告雙側(cè)早期AMD行單側(cè)白內(nèi)障手術(shù)，具有AMD穩(wěn)定的病史且另一眼已經(jīng)行白內(nèi)障手術(shù)，結(jié)果第二只眼術(shù)后一年內(nèi)33眼中有9眼（27%）進(jìn)展為濕性AMD，而且具有AMD穩(wěn)定病史至少1年者人工晶狀體眼行YAG激光后囊膜切開(kāi)后，13%的眼在12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為濕性AMD，而另一眼沒(méi)有濕性AMD發(fā)生，認(rèn)為軟性玻璃膜疣、高血壓、YAG激光后囊膜切開(kāi)是重要的危險(xiǎn)因素。

　　綜合上述研究，進(jìn)展期AMD（新生血管性AMD和地圖樣萎縮）在白內(nèi)障手術(shù)患者或無(wú)晶狀體患者中發(fā)生率較高。因此，很多人猜想白內(nèi)障手術(shù)與新生血管AMD有因果關(guān)系。

　　二白內(nèi)障手術(shù)可以改善AMD患者的視力，沒(méi)有加快AMD的進(jìn)展

　　另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后明顯改善了AMD患者的視覺(jué)功能和生活質(zhì)量。一項(xiàng)針對(duì)99例AMD患者進(jìn)行的回顧性研究，以確定白內(nèi)障手術(shù)對(duì)患者是否有益，有81%的患者最佳矯正視力提高，67%的患者認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)是值得的。另外一項(xiàng)報(bào)告包括187例患者，伴或不伴有AMD，均行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后均明顯改善了視覺(jué)功能和生活質(zhì)量，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)濕性AMD增加。

　　Armbrecht等報(bào)告的前瞻性AMD病例對(duì)照研究，包括白內(nèi)障手術(shù)組40例、對(duì)照組43例，顯示白內(nèi)障手術(shù)沒(méi)有增加CNV風(fēng)險(xiǎn)，隨訪(fǎng)1年，手術(shù)組未出現(xiàn)CNV，而對(duì)照組有2眼出現(xiàn)CNV。Baatz等的研究也支持這一觀點(diǎn)，雖然沒(méi)有做基線(xiàn)FFA，屬于回顧性病例對(duì)照研究，但是病例數(shù)較大，白內(nèi)障手術(shù)組1152例，對(duì)照組334例，均為白內(nèi)障合并早期AMD患者，白內(nèi)障手術(shù)組2.43%而對(duì)照組1.7%術(shù)后1年出現(xiàn)CNV（P=0.57）。

　　年齡相關(guān)性眼病研究組的Guttman等報(bào)告無(wú)新生血管性AMD患者342例，一組行白內(nèi)障手術(shù)，另一組未行手術(shù)，兩組患者在性別、年齡、基線(xiàn)AMD病情、隨訪(fǎng)時(shí)間等互相匹配，與未手術(shù)組比較，白內(nèi)障手術(shù)組新生血管性AMD發(fā)生率并沒(méi)有增加。

　　同樣來(lái)自于年齡相關(guān)性眼病研究組的Chew等于1992-2005年開(kāi)展的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，是對(duì)白內(nèi)障手術(shù)前后AMD變化5年以上隨訪(fǎng)的惟一大樣本、前瞻性研究。該研究包括8050眼（4577例），每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，很有說(shuō)服力。白內(nèi)障手術(shù)1704眼，其中95眼（6%）發(fā)生新生血管性AMD；未做白內(nèi)障手術(shù)6448眼，其中448眼（7%）進(jìn)展為新生血管性AMD。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，無(wú)論是新生血管性AMD，還是地圖樣萎縮，白內(nèi)障手術(shù)與否，其進(jìn)展型AMD的發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異。

　　Hooper等通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，只要沒(méi)有CNV，白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于早期AMD的好處顯而易見(jiàn)?；颊邽榘變?nèi)障合并早期AMD患者，其中一組患者（n=27）立即行白內(nèi)障手術(shù)，另一組患者（n=29）延期6個(gè)月隨訪(fǎng)后再行白內(nèi)障手術(shù)。6個(gè)月后，白內(nèi)障手術(shù)組1例患者（3.7%）進(jìn)展為CNV，而未做白內(nèi)障手術(shù)組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CNV。白內(nèi)障手術(shù)組LogMAR視力提高2.8行。雖然病例數(shù)少，但他們發(fā)現(xiàn)并不復(fù)雜的超聲乳化手術(shù)短時(shí)間內(nèi)（6個(gè)月）未增加AMD進(jìn)展的危險(xiǎn)。

　　Forooghian等進(jìn)行的前瞻性、多中心、流行病學(xué)研究（AREDS），對(duì)1244例（1939眼）患者進(jìn)行了白內(nèi)障手術(shù)，比較術(shù)后平均6.9個(gè)月（1.0~82.3個(gè)月）的最佳矯正視力，無(wú)AMD者增加8.4個(gè)字母（P<0.0001），輕度AMD者增加6.1個(gè)字母（P<0.0001），中度AMD者增加3.9個(gè)字母（P<0.0001），進(jìn)展期AMD者增加1.9個(gè)字母（P=0.04），統(tǒng)計(jì)學(xué)視力均顯著提高，術(shù)后平均保持1.4年（1.0~3.3年）。而且，40.9%無(wú)AMD患者、32.4%輕度AMD患者、28.8%中度AMD患者和23.6%進(jìn)展期AMD患者視力提高超過(guò)了10個(gè)字母。

　　Dong等前瞻性研究白內(nèi)障手術(shù)后1年新生血管性AMD的發(fā)生率。所有患者均于白內(nèi)障手術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月行FFA檢查。隨訪(fǎng)觀察12個(gè)月的患者共71例，發(fā)現(xiàn)新生血管性AMD9眼（12.7%）。除外5眼術(shù)后1周FFA顯示新生血管性AMD和1例丟失FFA資料患者，其余65眼中術(shù)后1周~12個(gè)月新發(fā)現(xiàn)的新生血管性AMD有3眼（4.6%）。因此，較低的新生血管性AMD發(fā)生率不支持白內(nèi)障手術(shù)加速AMD進(jìn)展的假設(shè)。本研究術(shù)后1周5眼發(fā)現(xiàn)新生血管性AMD，提示可能在白內(nèi)障手術(shù)前患者就已經(jīng)存在CNV，而混濁的晶狀體影響了對(duì)AMD病變程度的判斷。

　　Armbrecht、Baatz和Hooper等均采用超聲乳化吸除術(shù)，一般認(rèn)為白內(nèi)障囊外摘除術(shù)比現(xiàn)代的超聲乳化技術(shù)可以產(chǎn)生更多的術(shù)后炎性反應(yīng)。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的鞏膜切口較大，一般為7~10mm，手術(shù)中挽核對(duì)虹膜的刺激較大，且需要縫合切口，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中顯微鏡對(duì)視網(wǎng)膜的光照時(shí)間也較長(zhǎng)，手術(shù)對(duì)血-房水屏障的破壞較大，術(shù)后炎性反應(yīng)大。

　　因此，白內(nèi)障囊外手術(shù)可能是引起AMD進(jìn)展的主要因素。而手術(shù)切口小、損傷少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)眼科2010年第19卷第2期OphthalmolCHN，2010，Vol.19，No．2后炎性反應(yīng)輕的超聲乳化技術(shù)，對(duì)AMD的進(jìn)展影響不大。因此，不同的白內(nèi)障手術(shù)方式或許是結(jié)論不同的重要原因。

　　三白內(nèi)障手術(shù)引起AMD進(jìn)展的可能發(fā)病機(jī)制？

　　目前有兩種病理生理機(jī)制來(lái)解釋白內(nèi)障手術(shù)和AMD的關(guān)系。一種是光的氧化損傷，日光毒性是刺激因素。光線(xiàn)毒性損害被認(rèn)為是AMD發(fā)病機(jī)制的主因，累積的日光暴露與增加AMD的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。白內(nèi)障手術(shù)時(shí)顯微鏡的光線(xiàn)也對(duì)黃斑產(chǎn)生潛在的光線(xiàn)毒性損傷。

　　同時(shí)，人工晶狀體（IOL）取代自然的晶狀體，導(dǎo)致了視網(wǎng)膜在白內(nèi)障術(shù)后更多地暴露于不同波長(zhǎng)的日光之下，尤其是藍(lán)光。另一種解釋是手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥可觸發(fā)AMD進(jìn)展，推測(cè)炎癥刺激血管生成因子，進(jìn)而促進(jìn)新生血管的形成和產(chǎn)生脈絡(luò)膜新生血管膜。

　　四AMD患者人工晶狀體的選擇

　　引起AMD的原因之一是暴露于紫外線(xiàn)下，這可能與紫外線(xiàn)引起視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞損傷有關(guān)。因此，白內(nèi)障手術(shù)取出老化的黃色自然晶狀體，可以植入吸收藍(lán)光的黃色I(xiàn)OL替代，以減少更多的短波長(zhǎng)光線(xiàn)對(duì)視網(wǎng)膜的損害。另一些研究認(rèn)為藍(lán)光是理想視力所必須的，濾過(guò)藍(lán)光可以降低暗光條件下的對(duì)比敏感度，對(duì)AMD患者可能影響更大，因?yàn)锳MD和高齡患者常常對(duì)比敏感度降低。另有一些患者植入多焦點(diǎn)人工晶狀體后，夜間或暗光條件下的對(duì)比敏感度下降。

　　因此，植入可以提高對(duì)比敏感度的非球面單焦點(diǎn)IOL，應(yīng)是AMD患者比較好的選擇，不建議植入多焦點(diǎn)人工晶狀體。至于黃色I(xiàn)OL是否優(yōu)于其他IOL，目前各學(xué)者意見(jiàn)不一。

　　綜上所述，白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于AMD的進(jìn)展是否是一個(gè)危險(xiǎn)因素至今仍然存在爭(zhēng)論。有條件的患者，建議術(shù)前行FFA或OCT檢查，評(píng)估AMD的狀況。對(duì)多數(shù)沒(méi)有脈絡(luò)膜新生血管膜的早期AMD患者，白內(nèi)障手術(shù)顯然能夠改善其視覺(jué)功能和生活質(zhì)量。同時(shí)，良好的超聲乳化技術(shù)是減少AMD進(jìn)展的重要保障。而對(duì)于那些進(jìn)展期的AMD、希望白內(nèi)障手術(shù)獲得視力較大提高的患者，不建議手術(shù)治療白內(nèi)障。