色素播散綜合征和色素性青光眼是一類在不同人種中具有不同臨床表現(xiàn)的眼病，患病率在不同人種間差別亦較大。本文對色素播散綜合征和色素性青光眼的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、臨床病理研究、鑒別診斷、治療及預后等作一綜述。

　　關鍵詞：色素播散綜合征；色素性青光眼

　　色素播散綜合征（PDS）是指由于晶狀體懸韌帶和/或晶狀體前表面與虹膜后色素上皮層之間相互摩擦并導致虹膜色素上皮內(nèi)色素顆粒脫失，并隨房水循環(huán)沉積于眼前段所引起的一組臨床癥候群。PDS最早于1949年由Sugar和Babour在2例白種人中發(fā)現(xiàn)并報道。此后，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)逐漸得到詳細描述和總結(jié)。由于色素在小梁網(wǎng)中沉積可能導致房水流出易度的下降，使房水循環(huán)受阻于小梁網(wǎng)，引起眼壓升高及相應改變，因此將PDS引起的繼發(fā)性青光眼稱為色素性青光眼（PG）。

　　一、患病率

　　不同種族間PDS的患病率相差懸殊。一項以人群為基礎的調(diào)查研究表明，PDS在成年白種人中的患病率高達2.45%，近似于我國原發(fā)性青光眼的患病率。相比之下，PDS在黑種人和黃種人中患病率低，但尚未見以人群為基礎的流行病學調(diào)查結(jié)果。2006-2007年北京同仁醫(yī)院在一項臨床為基礎的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，1632例青光眼專科門診中有18例PDS患者，PDS患者占青光眼?？崎T診總?cè)藬?shù)的1.1%。

　　黑種人中的一項研究表明，在7歲以上就診人群中，PDS的患病率為千萬分之0.7。由于PDS很少發(fā)生在20歲以下人群中，因此黑種成年人的患病率可能高于這一數(shù)據(jù)，但與白種人相比，兩者相差懸殊。造成這種差別的原因可能是因為白種人的虹膜較薄，在同等反向阻滯力的作用下，發(fā)生虹膜后凹的程度更大，易于與晶狀體懸韌帶接觸并發(fā)生摩擦，從而導致色素的脫失和播散。有色人種的虹膜相對較厚，不易發(fā)生虹膜后凹，同等反向阻滯力的作用下引起色素顆粒的脫失數(shù)量減少。臨床觀察亦證實，黑種人PDS患者虹膜后凹的發(fā)生率和后凹程度遠低于白種人。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　PDS早期鮮有不適或視力障礙，部分患者繼發(fā)色素性青光眼后有間斷性眼脹和視物模糊。絕大多數(shù)是在體檢時不經(jīng)意被發(fā)現(xiàn)，這也可能是相當一部分患者初次診斷時即已經(jīng)合并有青光眼的原因所在。對白種人的研究顯示，PDS確診后10%的患者在5年后進展為色素性青光眼，15年后這一比例增至15%。北京同仁醫(yī)院在一項研究中發(fā)現(xiàn)，中國人色素播散綜合征確診時，有83%的患者已合并有青光眼表現(xiàn)，這一比例高出白種人，可能的原因有中國人虹膜顏色較深，虹膜表面和角膜后色素顆粒沉積在初始時不易被發(fā)現(xiàn)，而白種人相對較易，有利于PDS早期診斷。研究表明，診斷時眼壓>21mmHg是PDS患者轉(zhuǎn)化為色素性青光眼最主要的危險因素。此外，男性、黑種人也是轉(zhuǎn)化的危險因素。

　　PDS主要體征有角膜后垂直紡錘形色素顆粒沉積（Krukenberg色素梭）、中周部虹膜后凹、虹膜前表面色素顆粒沉附、晶狀體前后表面及懸韌帶色素顆粒沉附。在白種人患者中，虹膜后表面色素脫失區(qū)域可發(fā)生透光現(xiàn)象，稱為“虹膜透照缺損”（ITD）。房角鏡檢查小梁網(wǎng)均勻一致性色素顆粒沉著（早期可表現(xiàn)為上方輕、下方重的現(xiàn)象）。偶見Schwalbe線前面色素顆粒沉附形成一條色素顆粒帶（Sampaolesi線），尤其在下方房角多見。

　　患者散瞳后可見晶狀體懸韌帶和/或晶狀體后囊膜Weiger韌帶（玻璃體前界膜韌帶）附著處色素顆粒呈環(huán)形沉附，稱之為Zentamayer環(huán)或Scheie線。當Weiger韌帶部分或全部脫離時，后房水與晶狀體后的Berger間隙溝通，色素顆?？呻S房水進入Berger間隙，并沉積在晶狀體后囊上，導致視力下降。Krukenberg色素梭、小梁網(wǎng)色素沉積及虹膜透照缺損是PDS最具特征性的臨床體征，稱為“色素播散三聯(lián)征”，對PDS的臨床診斷具有重要意義。

　　PDS多見于白種人，典型的白種人患者為成年男性、近視、Krukenberg色素梭、虹膜表面彌漫性色素顆粒沉積、中周部放射狀虹膜透照缺損、晶狀體懸韌帶及玻璃體前界膜韌帶色素顆粒沉積以及小梁網(wǎng)均勻一致的色素沉著（Scheie分級Ⅱ級以上）。但在黃種人和黑種人，很少見虹膜前表面色素顆粒沉積和中周部虹膜透照缺損。

　　因此，該兩項體征不適合作為黑種人和黃種人PDS的診斷指標。臨床病理研究發(fā)現(xiàn)，有色人種虹膜基質(zhì)厚且包含大量的色素顆粒可能是其原因所在。在虹膜后表面色素上皮缺失的情況下，虹膜基質(zhì)中的色素顆?？梢杂行ё钄r光線的通過，從而阻止了虹膜透照缺損的發(fā)生。

　　大量的色素顆粒沉積在小梁網(wǎng)引起房水外流阻力增加，導致眼壓升高和青光眼性視神經(jīng)病變發(fā)生。劇烈運動可在短時內(nèi)引起眼內(nèi)大量色素顆粒釋放和眼壓驟然升高，尤其多見于白種人。過度調(diào)節(jié)和眨眼也可引起大色素顆粒的播散，使患者保持輕松的睜眼狀態(tài)可使原本后凹的虹膜平復，并離開晶狀體懸韌帶。

　　有研究表明，PDS患者的視網(wǎng)膜格子樣變性的發(fā)生率遠較同齡正常人高。由于大多數(shù)PDS患者為近視，而近視本身可引起眼軸增長和周邊視網(wǎng)膜格子樣變性，因此PDS患者視網(wǎng)膜格子樣變性發(fā)生率高可能與近視有關。

　　虹膜震顫是PDS患者的臨床表現(xiàn)之一，但晶狀體并無脫位。出現(xiàn)虹膜震顫的原因可能是由于懸韌帶松弛和部分懸韌帶斷裂的結(jié)果（長期摩擦所致）。部分患者在散瞳后可發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶數(shù)量明顯減少，晶狀體向后移位，使虹膜失去依托，導致虹膜震顫發(fā)生。這部分患者的近視度數(shù)在晶狀體后移后減少。隨著年齡增長，尤其50歲以后晶狀體調(diào)節(jié)力下降，部分患者即使未接受治療但色素播散減輕，眼壓有不同程度回落，甚至降低至正常范圍，而僅僅殘余有PDS體征和青光眼視神經(jīng)損害的表現(xiàn)。

　　隨著時間推移各臨床體征可以逐漸減弱、消退，這時患者所表現(xiàn)的是“正常眼壓性青光眼”的臨床表現(xiàn)。因此，對部分靜止期“正常眼壓性青光眼”應予考慮是否有色素播散，由于小梁網(wǎng)色素顆粒沉積需要長時間才能吸收，因此房角鏡檢查成為鑒別的主要手段。

　　三、臨床病理研究

　　自1949年Sugar和Barbour創(chuàng)建“色素播散”一詞后，對PDS的臨床病理研究一直在進行。最初并不知道眼前段大量的色素顆粒到底來自何處，PDS曾被命名為“特發(fā)性虹膜色素上皮和睫狀體萎縮”。1979年Campbell提出晶狀體懸韌帶與虹膜后表面色素上皮層相互摩擦并導致色素顆粒播散是PDS發(fā)生的病理基礎，該學說提出后得到臨床證據(jù)支持和廣泛認可。在裂隙燈下，中周部虹膜后凹表現(xiàn)為裂隙燈光帶在中周部虹膜表面呈一向后凹陷的“弧形”光帶。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查更加直接、形象描述了PDS患者眼前段的解剖結(jié)構(gòu)特征，大多數(shù)患者UBM成像為后凹的中周部虹膜與懸韌帶和/或晶狀體前表面接觸，虹膜色素上皮回聲粗糙，偶可見后房內(nèi)散在色素顆粒表現(xiàn)為點狀回聲。

　　但并非所有PDS患者的UBM成像均可見到虹膜與晶狀體懸韌帶和/前表面的接觸，部分患者僅有中周部虹膜后凹，但并未與晶狀體懸韌帶接觸。后凹的虹膜在調(diào)節(jié)、散瞳及房水循環(huán)等情況下產(chǎn)生輕微的前后擺動，使后凹的虹膜與晶狀體懸韌帶相互摩擦，導致色素顆粒脫失。虹膜后凹越明顯，離晶狀體懸韌帶越近，則摩擦發(fā)生的可能性越大。說明了虹膜的擺動在PDS的發(fā)生過程中也起著重要作用。部分黑種人患者中，UBM圖上表現(xiàn)不出明顯虹膜后凹，而是平坦，由此推斷虹膜的前后擺動在其發(fā)病過程中可能起重要作用。前節(jié)相干光斷層掃描（OCT）能夠證實這種擺動的存在，并記錄到虹膜的動態(tài)變化過程。

　　無論正常人或是患者，在調(diào)節(jié)、頻繁眨眼和瞳孔散大過程中，中周部虹膜向后凹陷，并隨以上情況的消失而消失。PDS患者虹膜后凹在縮瞳、激光周邊虹膜切開術或小梁切除術后消失。尸體解剖則進一步發(fā)現(xiàn)，虹膜后表面與晶狀體懸韌帶相對應部位出現(xiàn)了與晶體懸韌帶位置相對應的裂隙狀缺損，證實了Campbell有關“色素播散”發(fā)病機制的推斷。

　　對小梁切除術中所獲取的小梁標本進行透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，大量的色素顆粒沉積在小梁網(wǎng)的間隙內(nèi)，小梁細胞內(nèi)亦吞噬有色素顆粒。部分小梁細胞死亡崩解，使小梁柱裸露、變性并塌陷，并使小梁網(wǎng)間隙變窄。在普通病理切片中，可發(fā)現(xiàn)色素顆粒出現(xiàn)在近端集液管內(nèi)。小梁細胞死亡、色素顆粒沉積小梁網(wǎng)間隙和集液管內(nèi)以及小梁柱塌陷將導致小梁網(wǎng)機械性阻塞，使房水流出阻力增加。

　　四、鑒別診斷

　　任何其他具有眼前節(jié)色素沉著的眼病均須與“原發(fā)性”PDS鑒別。由于色素的來源和機制不同，可能要求有不同的處理方法。眼前段葡萄膜炎癥、囊腫、腫瘤、外傷以及眼內(nèi)的手術及激光治療均可導致虹膜色素顆粒的脫失，引起類似PDS的病理改變。

　　（一）虹膜睫狀體炎

　　大多數(shù)急性虹膜睫狀體的炎癥會有眼紅、眼痛、畏光或者視力下降等癥狀或不適，這與PDS患者不同，PDS患者幾乎沒有以上臨床癥狀，只有到了晚期合并青光眼后才會有視力下降，有時伴有眼脹不適。前房閃輝是虹膜睫狀體炎常見臨床體征，也是炎癥嚴重程度的“晴雨表”，PDS患者很少有前房閃輝。慢性虹膜睫狀體炎癥多伴有虹膜的前后粘連，可見羊脂狀、粉塵狀角膜后沉著物（KP），前房內(nèi)有浮游細胞。一般沒有虹膜后凹及前表面色素顆粒的沉積。病史詢問和裂隙燈檢查可以鑒別。

　?。ǘ┖缒せ蚪逘铙w囊腫、腫瘤

　　以上病變可以引起虹膜脫色素和眼前段色素顆粒沉積，有類似PDS患者色素播散過程和慢性起病等特點，但KP多為彌漫性，極少有垂直紡錘形。虹膜表面的囊腫或腫瘤在裂隙燈下易于發(fā)現(xiàn)并診斷，虹膜基質(zhì)甚至后表面以及睫狀體的囊腫和腫瘤在UBM檢查中可示區(qū)別。

　　（三）外傷、激光和手術后眼前段色素播散

　　接受過上述治療的患者均有明確的治療史，以及眼部其他病變和異常，而色素播散在小梁網(wǎng)上的沉積并非均勻一致而呈階段性，且常以下方最為明顯。人工晶狀體植入術色素播散發(fā)生率低，多數(shù)情況下是由于將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)，或者人工晶狀體位置不穩(wěn)定，使其光學部或襻與虹膜色素上皮層相接觸，并導致色素播散。此類患者脫離的色素顆粒較PDS患者的粗大，角膜后、房水中甚至虹膜表面、人工晶狀體表面均可見大的色素顆粒沉附、較均勻，下方房角可被大量脫落的色素顆粒覆蓋，而其他象限的小梁網(wǎng)色素顆粒沉積相對較輕，這是PDS患者中不多見的。

　　五、治療

　　由于PDS患者轉(zhuǎn)化為色素性青光眼的發(fā)生率高且時間較短，因此即使眼壓不高，也應給予相應的處理，避免更多的色素顆粒脫失，阻止其發(fā)展為色素性青光眼。有研究表明，激光周邊虹膜切開術（LPI）解除瞳孔反向阻滯，使虹膜“平復”，可有效阻止病程進展，避免更多的色素顆粒釋放。但眼壓升高以后，單純的LPI僅能解除反向瞳孔阻滯、使虹膜色素上皮層與晶狀體及懸韌帶分離，還需輔以降眼壓治療。解除瞳孔阻滯后的色素性青光眼治療與原發(fā)性開角型青光眼（POAG）類似，早期可采用藥物或激光進行治療。中晚期患者可聯(lián)合局部用藥和激光治療，如不能達到“靶眼壓”水平，應考慮濾過性手術，其中小梁切除術是常用手術方式。

　　1.藥物治療：毛果云香堿是證明有效的降眼壓用藥，它不僅可使虹膜張力增加，使后凹的虹膜表面平復并離開晶狀體懸韌帶，阻止更多色素顆粒脫失，并有利色素上皮缺失區(qū)的修復，同時具有擴大小梁網(wǎng)間隙和睫狀肌間隙增加房水引流的作用。但大多數(shù)PDS是近視患者，中度以上近視眼患者由于眼軸被“拉長”，視網(wǎng)膜、脈絡膜、鞏膜等眼球壁結(jié)構(gòu)變性，強力縮瞳可能導致視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，因此應用時宜謹慎，并密切觀察病情變化?？s瞳治療亦引起調(diào)節(jié)痙攣和視物模糊，部分患者不能接受。其他常用降眼壓藥物如碳酸酐酶抑制劑、β-受體阻滯劑、α-受體激動劑及前列腺素衍生劑對色素性青光眼均有效。但有關這些藥物治療色素性青光眼和POAG的療效對比研究甚少。

　　2.激光治療：LPI因不引起調(diào)節(jié)痙攣，較縮瞳劑有明顯優(yōu)勢，它通過溝通前后房壓力解除“反向瞳孔阻滯”，使虹膜恢復平坦，與晶狀體懸韌帶的距離拉開，避免更多的色素顆粒釋放，可有效地緩解病情進展。對眼壓尚未升高的患者有較好的治療作用。激光小梁成形術可短時內(nèi)迅速降低眼壓，長期效果不肯定，但患者可重復接受治療，治療過程中并發(fā)癥和風險較小是其優(yōu)點。3.多數(shù)中晚期色素性青光眼由于存在小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)和功能的損害，難以用藥物或激光治療將眼壓降至“靶眼壓”水平，小梁切除術多可有效控制眼壓，使病情穩(wěn)定。色素性青光眼屬于繼發(fā)性開角型青光眼，眼壓上升和病情進展的速度較POAG快，而且晝夜眼壓波動大，視野損害迅速，然而一旦眼壓控制，部分患者的視野可出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)。

　　六、預后

　　PDS如果未并發(fā)視神經(jīng)損害和視野缺損，早期干預可取得較好的治療效果。進展到色素性青光眼以后，及時降低眼壓可使病情穩(wěn)定，部分患者甚至可出現(xiàn)視野好轉(zhuǎn)的效果。