各位露晰得中國(guó)技術(shù)交流群的伙伴們，大家中午好！

今天在露晰得這個(gè)公眾平臺(tái)上又跟大家見(jiàn)面了，今天給大家?guī)?lái)的是關(guān)于圓錐角膜的一些案例，跟大家一起來(lái)復(fù)習(xí)下圓錐角膜的一些相關(guān)知識(shí)。

我們都知道圓錐角膜是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣凸起，伴凸起區(qū)角膜基質(zhì)變薄丶先天性發(fā)育異常。往往是在15-25歲發(fā)病較多，表現(xiàn)為視力進(jìn)行性下降，初期能用近視鏡片矯正，但后期因不規(guī)則散光而戴硬性角膜接觸鏡才能矯正視力。

在很多眼鏡的驗(yàn)配機(jī)構(gòu)當(dāng)中因設(shè)備的不完善，沒(méi)有角膜地形圖，有一些電腦驗(yàn)光儀又沒(méi)有角膜曲率值，所以有很多患者根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療情況，就不能及早的發(fā)現(xiàn)。

特別是一些偏心圓錐，在眼鏡行業(yè)里面，他只是說(shuō)表現(xiàn)的近視度數(shù)增長(zhǎng)明顯快，但矯正視力越來(lái)越差，等到后期到醫(yī)院里進(jìn)行詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)是圓錐角膜的時(shí)候，往往他的程度都要比較嚴(yán)重一些，這種的話(huà)往往會(huì)讓我們錯(cuò)失一些比較好的治療時(shí)期。

圓錐角膜常見(jiàn)體征：Fleischer環(huán)、Vogt條紋、Munson征、角膜急性水腫消退后遺留灶性角膜混濁（或瘢痕混濁）等。

這里我們通過(guò)這張表可以來(lái)復(fù)習(xí)一下圓錐角膜臨床分型，臨床上他根據(jù)程度來(lái)分的話(huà)，分為可疑、輕度、中度以及重度這幾個(gè)類(lèi)型。

隨著圓錐的進(jìn)展的話(huà)，那么他這個(gè)曲率半徑、近視度數(shù)、角膜散光，還有角膜不規(guī)則指數(shù)、角膜規(guī)則性指數(shù)、裂隙燈檢查以及框架眼鏡的矯正視力，這些他是逐漸往重度變化，逐漸越來(lái)越差的一個(gè)過(guò)程。

那么針對(duì)圓錐角膜是診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們來(lái)看下上圖國(guó)內(nèi)與國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)。

可疑圓錐角膜，也就是我們臨床上說(shuō)的圓錐角膜的亞臨床期，其表現(xiàn)見(jiàn)上圖。

但也不是所有SimK值高一定就是圓錐角膜，或者說(shuō)一定懷疑有圓錐角膜的可能，通過(guò)下面2張圖給大家做一個(gè)參考。

大家可以看看這2張圖，這個(gè)案例K值特別高，他的平均K值都是在50D左右，但是他并不是一個(gè)圓錐角膜，這是一個(gè)真性小眼球孩子，他的角膜是整體性往前膨隆的，E值、厚度及其他的參數(shù)值都沒(méi)有表現(xiàn)出圓錐角膜的特征，就是單純的角膜偏陡。

圓錐角膜除了以上臨床分型外，也根據(jù)角膜地形圖形態(tài)特點(diǎn)也分成：對(duì)稱(chēng)領(lǐng)結(jié)型的、球形的、非對(duì)稱(chēng)的、偏中心的、不規(guī)則型的很多種形態(tài)分類(lèi)。

圓錐角膜病因參考上圖。

圓錐角膜治療主要有幾個(gè)方面，手術(shù)治療和激光治療，但這兩種治療方法，一是需要設(shè)備，一是需要供體材料，以及成熟的手術(shù)技巧。并可能出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，或免疫排斥反應(yīng)，且仍然存留高度不規(guī)則性屈光不正，臨床上不易施行，療效的穩(wěn)定性、視力的矯正效果不一定達(dá)到理想效果。

相比之下，根據(jù)不同病變時(shí)期，選擇配戴不同的硬性角膜接觸鏡，是最簡(jiǎn)便易行，最有效的治療方法。

都知道，圓錐角膜移植術(shù)后，我這里有好幾例患者，術(shù)后還存在高度屈光不正。比較高的角膜散光，框架鏡沒(méi)有辦法提高矯正視力，只能通過(guò)硬性角膜接觸鏡來(lái)讓他獲得更好的矯正效果，但是做過(guò)激光手術(shù)都知道，其角膜都非常的平坦，這個(gè)時(shí)候在角膜上配戴RGP的時(shí)候，他就不容易戴的穩(wěn)，很難驗(yàn)配。

接下來(lái)，通過(guò)這個(gè)案例來(lái)給大家看看，我是如何處理的。

他是20歲男性，我們都知道圓錐角膜發(fā)病率比較高的時(shí)間段就是15-25歲左右，這個(gè)案例一只眼睛相對(duì)來(lái)說(shuō)還好，另外一只眼睛比較嚴(yán)重，而且發(fā)現(xiàn)的比較晚，右眼測(cè)不出來(lái)。

后面最終定片參數(shù)，講完之后，大家可以回頭再看一下。

右眼電腦驗(yàn)光儀測(cè)不出來(lái)，角膜地形圖也測(cè)不出來(lái)；

左眼，電腦驗(yàn)光儀顯示中央?yún)^(qū)3mm是正常的，但通過(guò)地形圖判斷是不正常的。所以，角膜地形圖的應(yīng)用，對(duì)于篩查早期的圓錐角膜是非常具有價(jià)值意義的。

看到重度的右眼，在裂隙燈觀(guān)察下，可以看到角膜中央片狀混濁，中央角膜是有錐形凸起狀。

這是正面觀(guān)，通過(guò)裂隙燈可以觀(guān)察到，角膜病變區(qū)在虹膜上的投影。

這種情況下，我們通過(guò)RGP來(lái)處理這個(gè)案例。RGP鏡片常見(jiàn)設(shè)計(jì)有球面、非球面、中央球面周邊非球面、后環(huán)曲面、雙環(huán)曲面鏡片。圓錐角膜RGP驗(yàn)配方法常見(jiàn)有頂點(diǎn)法、頂間隙法和三點(diǎn)接觸法，最理想的驗(yàn)配是三點(diǎn)接觸法，他對(duì)錐頂區(qū)域的壓力是最小的，鏡片在角膜上的周邊受力更均勻一些，對(duì)錐頂?shù)慕悄p傷更小一些，頂點(diǎn)法和頂間隙法對(duì)角膜的損傷更明顯一些。

不同圓錐角膜形態(tài)，在驗(yàn)配前期就要和患者做好充分的溝通，根據(jù)鏡片配上去之后能達(dá)到一個(gè)什么的接觸狀態(tài)，然后來(lái)做全面的溝通，比如說(shuō)你是頂點(diǎn)法或頂間隙法，他中央角膜在配戴過(guò)程中他是經(jīng)常容易有機(jī)械性損傷，所以要配合使用修復(fù)類(lèi)藥物；

三點(diǎn)接觸法是我們最想要的，但不是所有圓錐角膜都能達(dá)到這樣的驗(yàn)配方法；

對(duì)于重度圓錐角膜，在配圓錐角膜RGP就要和患者做好充分的溝通，他在隨著鏡片配戴過(guò)程的變化，錐點(diǎn)會(huì)有一定程度的降低，降低后就要及時(shí)更換鏡片參數(shù)，可能一個(gè)圓錐角膜需要3-5片左右的鏡片參數(shù)，才能達(dá)到對(duì)角膜負(fù)擔(dān)最小、穩(wěn)定性最好的長(zhǎng)期配戴的參數(shù)；

除了常規(guī)驗(yàn)配圓錐角膜，對(duì)于重度的，RGP戴不穩(wěn)，還可以通過(guò)軟鏡的作用來(lái)協(xié)助驗(yàn)配；

以往，我都是選擇硅水凝膠的鏡片驗(yàn)配，但是要看圓錐程度，若程度很重，硅水凝膠也達(dá)不到一個(gè)很好的繃帶效果；

下面這個(gè)客戶(hù)就是，我用的是另外一款水梯度的軟鏡；

他在配戴了軟性接觸鏡后角膜地形圖表現(xiàn)，戴上軟鏡后先做角膜地形圖檢查參數(shù)，根據(jù)其曲率半徑再來(lái)做圓錐RGP鏡片參數(shù)的選擇，這個(gè)案例戴了軟鏡之后，其參數(shù)值還是都比較大。

第一張是單獨(dú)配戴RGP后，其中央定位是非常好的，但是只要患者一眨眼睛，鏡片就容易下落，戴不穩(wěn)；

第二張圖是配戴軟性接觸后，再戴上RGP，主要目的是增加其穩(wěn)定附著。

在驗(yàn)配時(shí)，第一片軟鏡一般是單純是驗(yàn)配使用，是一次性的，然后再戴上圓錐角膜RGP，再進(jìn)行染色評(píng)估，評(píng)估鏡片與角膜的匹配關(guān)系，找到理想的圓錐角膜RGP參數(shù)值；

在我確定比較理想染色配適圖后，再做戴鏡驗(yàn)光，確定的參數(shù)是5.0/-26.60/8.4；

大家應(yīng)該看到，我確定的參數(shù)與最終定片參數(shù)是有差異的，因我在試戴的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)在戴-13.00D時(shí)，在眨眼的時(shí)候出現(xiàn)一次鏡片掉落下來(lái)，后面讓其反復(fù)適應(yīng)，觀(guān)察鏡片是否掉？在某個(gè)特殊的角度，鏡片會(huì)掉落。

我們都知道，對(duì)于RGP度數(shù)越高，周邊厚度會(huì)越厚，擔(dān)心-26.50的鏡片周邊厚度更厚，若容易掉就很麻煩，鏡片的意義就不是很大，我就選擇-13.00D鏡片作為一個(gè)過(guò)渡性鏡片，待其錐頂有一定程度下降，我再第二幅鏡片上就讓其獲得一個(gè)更好的矯正視力，第一副鏡片主要起到一定的壓迫作用。

對(duì)于軟鏡的選擇，以往我都是使用硅水凝膠鏡片，水梯度鏡片是最近使用的，以上是水梯度鏡片特點(diǎn)，大家可以好好看看。

硅水凝膠軟鏡，我發(fā)現(xiàn)對(duì)于重度圓錐角膜來(lái)說(shuō)，其與角膜的貼合還是達(dá)不到最理想狀態(tài)，在周邊某個(gè)區(qū)域會(huì)出現(xiàn)皺起來(lái)的情況，其這個(gè)情況就會(huì)出現(xiàn)異物感比較明顯。用了水梯度鏡片目的就是解決皺起了問(wèn)題。同時(shí)也是一種高透氧鏡片，而且是日拋，之前都是月拋的，其帶下來(lái)費(fèi)用也差別大不。

最后做一個(gè)小結(jié)，特殊參數(shù)驗(yàn)配往往需要我們針對(duì)具體情況制定長(zhǎng)期的治療計(jì)劃，并且逐步實(shí)施，最終達(dá)到理想效果，需要和患者做好充分的溝通，獲得患者理解、配合、支持，建立全面的信賴(lài)關(guān)系。

圓錐角膜不管其程度如何，首要對(duì)患者做好知識(shí)普及教育，讓他知道這個(gè)疾病的嚴(yán)重性，以及后期要做什么樣的配合工作，這樣我們才能讓他的治療效果達(dá)到一個(gè)最理想的水平。所以，圓錐角膜RGP后期工作量要更大一些，甚至比角膜塑形鏡要多，角膜塑形鏡患者往往在8-18左右，18歲上大學(xué)以后，很大一部分人就沒(méi)有很好的依從性了，因?yàn)樗邥r(shí)間的問(wèn)題，其就很容易停戴了。

圓錐角膜需要永久的治療過(guò)程，圓錐角膜治療需要建立一個(gè)長(zhǎng)期的治療計(jì)劃，什么時(shí)候更換參數(shù)，什么時(shí)候復(fù)查，其驗(yàn)配并不難，最關(guān)鍵的就是需要和患者建立長(zhǎng)期的信賴(lài)關(guān)系。

然后，再來(lái)給大家看下，圓錐角膜施行角膜移植的適應(yīng)癥，見(jiàn)上圖；

在第一步開(kāi)始的時(shí)候，就要和患者充分溝通，包括做角膜移植情況就要和患者充分溝通，如果這些方法還出現(xiàn)不好的情況，我這里還要幫其聯(lián)系角膜，做角膜移植手術(shù)，如果角膜移植手術(shù)還是不夠好的情況下，我在通過(guò)RGP幫其提高；

今天半小時(shí)課程就是這些，歡迎大家多多交流和溝通，講的不好，歡迎大家批評(píng)指正。