從擴(kuò)面轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效

2006年，筆者曾撰文提出，健全醫(yī)療保障制度是解決看病難、看病貴的重要途徑。當(dāng)時(shí)，我國醫(yī)保制度還不健全，老百姓大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。經(jīng)過不斷地努力，我國已經(jīng)基本建立起覆蓋全民、“3+2”模式（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合3項(xiàng)基本醫(yī)保，醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)兩項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)保）的醫(yī)保制度，群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。但由于不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度分屬不同部門管理，推動(dòng)醫(yī)改難以形成合力。

2016年，筆者再次撰文提出，醫(yī)保是醫(yī)改的“牛鼻子”，處于各項(xiàng)改革措施的核心位置，尤其是整合不同醫(yī)保形成單一支付方，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、引導(dǎo)患者合理就醫(yī)等將產(chǎn)生巨大作用。此次機(jī)構(gòu)改革中國家醫(yī)保管理體制的變化，標(biāo)志著我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)從按照人群分別建立醫(yī)保制度、快速實(shí)現(xiàn)人群全覆蓋的初級(jí)階段，進(jìn)入建設(shè)單一支付方、提高保障水平與效率的新階段。這一變革最突出的特點(diǎn)是，醫(yī)保將成為醫(yī)院變革的重要推動(dòng)力，醫(yī)保支付方式將成為撬動(dòng)醫(yī)療服務(wù)行為變化的重要杠桿，也是推進(jìn)分級(jí)診療、解決群眾看病難、看病貴問題的重要舉措。醫(yī)保體制改革將是進(jìn)一步深化醫(yī)改的動(dòng)力源泉。

醫(yī)保牽動(dòng)醫(yī)改“牛鼻子”

2017年10月，安徽省印發(fā)《關(guān)于成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)及其辦公室的通知》，成立安徽省醫(yī)療保障管理委員會(huì)及其辦公室。安徽方案的特色是在整合城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等基本醫(yī)保制度的同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保辦與醫(yī)改辦整合為一個(gè)機(jī)構(gòu)，由市政府直管。省政府成立了醫(yī)療保障委員會(huì)和相應(yīng)辦公室，將人社、衛(wèi)生、民政相關(guān)部門的醫(yī)保職能，衛(wèi)生部門的藥品采購，物價(jià)局的價(jià)格管理統(tǒng)一交市醫(yī)改辦。醫(yī)改辦同時(shí)加掛醫(yī)保辦牌子，內(nèi)設(shè)綜合管理、醫(yī)改政策、醫(yī)保管理、藥械供應(yīng)、服務(wù)價(jià)格、監(jiān)督稽查等功能管理部門。目前，這一方案正在合肥、蚌埠、滁州3市試點(diǎn)。

從安徽省推進(jìn)健康扶貧工程的實(shí)踐來看，醫(yī)保依然是解決看病難、看病貴問題的關(guān)鍵措施。安徽省對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)施“三保障一兜底一補(bǔ)充”（“351+180”）綜合醫(yī)保政策，2017年，全省貧困人口住院平均報(bào)銷比例為93.03%，較普通參?；颊咛岣呓?0個(gè)百分點(diǎn)；慢性病門診平均報(bào)銷比例96.5%。取得如此成效，得益于新農(nóng)合制度發(fā)揮了重要作用，新增報(bào)銷資金主要來自新農(nóng)合。與此同時(shí)，新農(nóng)合還保持非貧困人口醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例的持續(xù)提升。由此可見，從國家層面實(shí)現(xiàn)三保合一后，對(duì)醫(yī)患雙方的調(diào)控作用將會(huì)更大。

新期待伴隨新挑戰(zhàn)

自機(jī)構(gòu)改革方案通過后，社會(huì)各界對(duì)新的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)都抱有較高期待，希望其能夠全面解決當(dāng)前分散管理帶來的問題。比如，從患者角度看，同病不同治，同治不同價(jià)，同樣的繳費(fèi)金額，報(bào)銷待遇卻不同等問題；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，醫(yī)保政策不同，對(duì)不同醫(yī)保參保對(duì)象要分別對(duì)待，需要開發(fā)不同的信息系統(tǒng)接口，結(jié)算方式不同，結(jié)算滯后等問題；從醫(yī)改的角度看，當(dāng)前較為急迫的任務(wù)是支付方式改革、報(bào)銷待遇、報(bào)銷目錄等。

當(dāng)然，新機(jī)構(gòu)也面臨不少的挑戰(zhàn)，尤其是藥品與臨床技術(shù)醫(yī)保報(bào)銷目錄、藥品價(jià)格談判等，將是各方利益博弈的焦點(diǎn)，難度之大、過程之復(fù)雜可以想象。要做好相關(guān)工作，既要有科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)研究論證，又要有倫理文化研究與分析；既要有經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的成本效益分析，又要有社會(huì)政治方面的價(jià)值研判。同時(shí)，支付方式改革也永遠(yuǎn)在路上，既要控制費(fèi)用，確?；鸢踩?，又要保證醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)患雙方滿意?？梢哉f，每一項(xiàng)工作都要深入研究論證，都需要較強(qiáng)的醫(yī)保相關(guān)政策研究來支撐，因此有必要建立相應(yīng)的研究機(jī)構(gòu)。

此外，國家醫(yī)保管理部門還整合了醫(yī)療服務(wù)與藥品價(jià)格等職能，這也是醫(yī)保能夠發(fā)揮作用的重要部分。當(dāng)前，醫(yī)保資金已經(jīng)占到醫(yī)院收入的70%以上，藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的絕大多數(shù)都是由醫(yī)保支付，所以，由醫(yī)保統(tǒng)一談判價(jià)格科學(xué)合理，甚至統(tǒng)一組織采購藥品等大宗醫(yī)療用品也十分可行。比如，英國NHS（英國國家醫(yī)療服務(wù)體系）就有統(tǒng)一的藥品等醫(yī)療物品采購組織，這是控制醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)省醫(yī)保資金的重要途徑，尤其是我國藥品價(jià)格虛高的情況下，更為重要。

從建立單一支付方角度看，作為醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略購買者，英國、加拿大、澳大利亞、西班牙、愛沙尼亞等國家以及臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)可以學(xué)習(xí)借鑒；從具體支付方式選擇看，德國、澳大利亞、美國以及我國很多省市的經(jīng)驗(yàn)和做法可以研究借鑒；在臨床技術(shù)與藥品醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)入方面，英國、德國、日本、新加坡等國家都已經(jīng)開展了衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)工作，其研究結(jié)果可以學(xué)習(xí)借鑒。另外，還需要不斷加強(qiáng)醫(yī)保信息化系統(tǒng)頂層設(shè)計(jì)，盡早實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理工作智能化。