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糖尿病合并高血壓患者,如何選擇降壓藥?

2018-03-30 來(lái)源:醫(yī)學(xué)之聲  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:糖尿病合并高血壓,如血壓>150/100mmHg應(yīng)直接啟動(dòng)兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療,推薦ARB+長(zhǎng)效CCB口服,如果血壓仍不達(dá)標(biāo),可再聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑或β-受體阻滯劑。

由于有相似的發(fā)病因素,糖尿病、高血壓常相互并存、互為影響。研究顯示,高血壓人群中55.9%合并糖代謝異常,而糖尿病人群中58%合并高血壓。

糖尿病和高血壓都是心血管事件和死亡的重要“推手”,二者并存時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高,其危害是1+1>2。一方面血糖調(diào)節(jié)更加困難,另一方面大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)更高。
 
糖尿病合并高血壓的降壓治療
 
數(shù)據(jù)顯示,35%-75%的糖尿病并發(fā)癥與高血壓相關(guān)。UKPDS研究顯示,強(qiáng)化降壓比強(qiáng)化降糖獲益更多,在糖尿病患者中降壓至少與降糖同樣重要,甚至更重要。
 
2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南認(rèn)為,糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓的目的是,最大限度地減少靶器官損害,降低心血管疾病和死亡危險(xiǎn)。
 
1、血壓控制的目標(biāo)
 
較早的指南JNC7建議,糖尿病合并高血壓血壓的控制目標(biāo)應(yīng)<130/80
 
mmHg,K/DOQI和ADA也一直認(rèn)為,CKDl~4期糖尿病合并高血壓患者血壓的控制目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg。但其后的2009-2014年間,歐美國(guó)家有學(xué)者認(rèn)為并無(wú)可靠證據(jù)證實(shí)此目標(biāo)值可為糖尿病患者帶來(lái)更多獲益,因此建議放寬其血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。其中的代表JNC8建議,對(duì)小于<60歲者,無(wú)論有沒(méi)有糖尿病和慢性腎病,降壓目標(biāo)值為<140/90mmHg。
 
此后又認(rèn)為,雖然<130/80mmHg目標(biāo)缺乏充分證據(jù),但也并無(wú)證據(jù)表明這一目標(biāo)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。而糖尿病患者的血壓控制普遍不足,因此最近更新的多部指南對(duì)于血壓的控制策略又趨于嚴(yán)格。比如2014年日本高血壓指南、2015年臺(tái)灣高血壓指南和加拿大高血壓指南、近日更新的美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(ACE)共識(shí)均建議糖尿病合并高血壓患者血壓的目標(biāo)值為<130/80mmHg。
 
我國(guó)指南推薦的降壓目標(biāo)是<140/90mmHg,對(duì)年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。我國(guó)是卒中高發(fā)地區(qū),嚴(yán)格控制血壓對(duì)于降低卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義,因此若糖尿病患者耐受性良好,應(yīng)將其血壓控制在130/80mmHg以下。
 
總而言之,國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg,推薦基本一致。
 
2、降壓藥物的選擇
 
對(duì)糖尿病合并高血壓患者的血壓控制首先進(jìn)行生活方式的干預(yù),干預(yù)措施主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、心理平衡等。如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo),或初診時(shí)血壓即≥140/90mmHg,即應(yīng)開(kāi)始藥物治療。
 
目前臨床使用的降壓藥主要分為六類(lèi):ACEI(普利類(lèi))、ARB(沙坦類(lèi))、CCB(地平類(lèi))、β-受體阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑和α-受體阻滯劑,其中前五類(lèi)均可作為糖尿病患者的一線(xiàn)降壓藥物。
 
在藥物選擇上,除考慮降壓的療效外,還應(yīng)考慮有無(wú)靶器官保護(hù)作用,能否降低大血管及微血管并發(fā)癥,藥物對(duì)糖代謝有無(wú)影響等。ACEI/ARB可以延緩糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展,故應(yīng)首先選用。
 
ASH糖尿病合并高血壓的治療建議為:所有糖尿病合并高血壓患者均應(yīng)給予ACEI或ARB起始治療,以最大限度地降低心-腎終點(diǎn)事件,ACEI或ARB應(yīng)在治療一個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大的劑量。而ADA糖尿病伴高血壓的治療建議為高血壓的治療方案必須包括ACEI或ARB。
 
ACEI與ARB聯(lián)合使用,降壓療效增加不明顯,但致高血鉀等的副作用卻明顯增加,故目前不建議二者合用。ACEI類(lèi)藥物有干咳等副作用,高血鉀及血肌酐升高的發(fā)生率也明顯高于ARB類(lèi)藥物,故目前多選用后者。
 
糖尿病合并高血壓,如血壓>150/100mmHg應(yīng)直接啟動(dòng)兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療,推薦ARB+長(zhǎng)效CCB口服,如果血壓仍不達(dá)標(biāo),可再聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑或β-受體阻滯劑。
 
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