“藥占比”是當前深化醫(yī)改中一個熱度頗高的詞匯，也是讓人高度關注的問題。回看“藥占比”政策的設計初衷，是為了規(guī)范醫(yī)療機構及醫(yī)務人員合理用藥。然而，降低“藥占比”能否有效促進合理用藥？單純地追求美麗的“藥占比”會為醫(yī)療行業(yè)帶來什么樣的改變？

“藥占比”這個問題看似很簡單，但是背后所反映出來的問題確實比較嚴重。

“藥占比”的限令，能帶來合理的醫(yī)療行為么？

首先，“藥占比”是一個結果，不是原因，它確實反映了我國醫(yī)療行業(yè)的一些問題，但不是造成醫(yī)療行業(yè)一系列問題的罪魁禍首。“藥占比”作為一項指標，是事物客觀的一種反映，而任何一項指標都有它的局限性，也有扭曲或失真的表象。如果我們過分強調或關注某一項指標，可能會造成假象，并帶來相反的結果。比如三聚氰胺，從化學結構來看，其氮的含量非常高，100克的三聚氰胺里有67克氮。當我們以牛奶的含氮量作為檢測指標時，在牛奶里加入三聚氰胺后，指標會變得非常完美。因此如果把牛奶質量與含氮量劃上等號，就可能導致一些不法企業(yè)為了達標而在牛奶中加入三聚氰胺。反過來看，將三聚氰胺加入牛奶以提高含氮量原本是作為提高牛奶質量的有效發(fā)明，但是正因為我們過度關注含氮量的指標，則帶來相反的結果。同樣，“藥占比”政策也面臨相同的問題：當各級衛(wèi)生行政部門把降低“藥占比”作為醫(yī)療機構一項重要的考核指標，并采取強硬的管控措施時，不僅不能解決醫(yī)療領域現存的問題，反而使醫(yī)院的醫(yī)療行為陷入扭曲，并影響到患者的基本利益。

其次，“藥占比”一刀切的管理模式失之于簡單，導致地方為達成考核指標而采取“治標不治本”的行政手段。由于醫(yī)療行為的復雜性，科學化的管理和柔性的考核政策很難在地方得以落實。加上地方工作任務“軍令狀”壓力大，為達成“藥占比”的考核目標，地方就會優(yōu)先選擇“治標不治本”強硬行政手段。但是用行政的手段進行控制就像“饑餓減肥”一樣，雖然立竿見影，但不持久，而且還會反彈。

再次，將藥占比的指標弄得好看并不難，因為應對藥占比的方法無非是兩個思路，加分母、減分子。如果作為藥品收入的“分子”不變，而擴大檢查費用、服務收費等“分母”，這樣“藥占比”同樣也能降下來。類似這種“拆東墻補西墻”做法，非但沒有讓百姓的就醫(yī)負擔減輕，看病費用的攀升現象反倒時有發(fā)生。

最后，我們醫(yī)改的目標并不為簡單地追求一個好看的“藥占比”。我們應該認清醫(yī)改的方向和核心目標，并采用多元化、全方位的手段努力實現醫(yī)改的目標。

“藥占比”之思考和啟示

在剖析“藥占比”政策利弊之后，我們對于很多其他政策的制定也應該有一些反思。我們在考慮政策直接帶來某種效益的同時，也需要充分考慮中國的國情特點和這些政策可能產生的后果。

一是中央制定政策時不應當把結果當作是手段。合格的藥占比是合理用藥的結果。我們要建立的是規(guī)范合理用藥的機制，如果僅依照這個結果“唯指標化”地去設計考核政策，就會產生扭曲的激勵效應，可能會導致一些不擇手段或者不計代價的行為。

二是政策應具有比較強的可操作性，否則在落地時就會產生很大的問題。不僅不會帶來積極的效果，還可能造成不良的后果。

三是政策制定要充分考慮中國的國情特點和社會環(huán)境。我們在推進改革的過程中，國外哪些經驗可以參考，還要充分考慮中國的實際情況，有些指標在不同國家之間是沒有可比性的。回看“藥占比”政策，中國的國情特點也是導致我國藥占比偏高的因素之一。如醫(yī)藥文化、統(tǒng)計口徑、醫(yī)保政策等。

四是管理對象的應對能力。比如中國公立醫(yī)院的管理者，他們都非常聰明。如果政策要求與現有的實際管理方法沖突較大，管理者也會想一些辦法巧妙應對，導致某些政策目標很難實現。總體來看，中國的公立醫(yī)院仍處在較為強勢的地位，尚缺乏競爭力。我們可以看一下控制“藥占比”對創(chuàng)新藥使用的影響。醫(yī)院存在不合理的激勵機制，導致醫(yī)生不合理用藥的動力過強。在國外，15%的藥占比管控下，各種創(chuàng)新藥都能納入進來，而我國藥占比30%，創(chuàng)新藥卻因此政策被阻擋在外。醫(yī)生情愿開某些“神藥”，也不愿意開臨床治療必需的創(chuàng)新藥。由于強勢的地位，醫(yī)院不會擔心不合理的處方會失去患者，而患者為了救命，也只能自費購買那些高價的創(chuàng)新藥。

因此，我們在設計政策或者制訂規(guī)則的時候，要著重建機制、立規(guī)矩，而且要建立長效的機制，不是設指標，也不是簡單進行短期考核。要建立一個充分競爭的醫(yī)療服務市場，促進醫(yī)療機構規(guī)范地提供醫(yī)療服務、合理用藥；形成醫(yī)生自由流動、自由開業(yè)執(zhí)業(yè)的人力資源市場和薪酬體系，建立醫(yī)生和醫(yī)院的行業(yè)自治體系及執(zhí)業(yè)規(guī)范；當然，更重要的是積極發(fā)揮好政府的主導作用，全面加強對醫(yī)療機構運行、服務行為和質量的監(jiān)管，建立市場推出機制。這樣才能真正從根本上解決規(guī)范合理用藥的問題。