分級(jí)診療制度建設(shè)是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作內(nèi)容之一，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的重要舉措。城市二級(jí)醫(yī)院作為三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在分級(jí)診療制度中是連接三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紐帶。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）精神，準(zhǔn)確掌握城市二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力現(xiàn)狀,課題組于2017年4月對(duì)我國(guó)東部某省城市二級(jí)區(qū)醫(yī)院的基本情況及服務(wù)能力進(jìn)行了調(diào)查，以期為探索如何發(fā)揮城市二級(jí)醫(yī)院在分級(jí)診療體系中的作用提供參考。

一、材料與方法

1、調(diào)查內(nèi)容

本研究對(duì)東部某省地級(jí)市轄區(qū)的二級(jí)區(qū)醫(yī)院進(jìn)行抽樣調(diào)查，所有地級(jí)市每個(gè)轄區(qū)選擇一所二級(jí)區(qū)公立綜合醫(yī)院。向被調(diào)查醫(yī)院發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：醫(yī)院基本信息、基本業(yè)務(wù)情況、人員結(jié)構(gòu)、單病種醫(yī)療服務(wù)情況、診療科室設(shè)置情況、臨床專科能力建設(shè)情況等；同時(shí)，對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生、醫(yī)保部門相關(guān)管理人員進(jìn)行座談。本次共調(diào)查了48所城市二級(jí)區(qū)醫(yī)院，其中32所醫(yī)院加入了醫(yī)聯(lián)體，占66.7%。

2、研究方法（略）

二、結(jié)果

結(jié)果主要有以下幾方面，詳見原文。

人力資源

醫(yī)院規(guī)模

運(yùn)行績(jī)效

單病種醫(yī)療服務(wù)

一級(jí)診療科目設(shè)置情況

二級(jí)診療科目設(shè)置

臨床科室（專科）醫(yī)療服務(wù)能力

三、討論

1、二級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有臨床服務(wù)能力有待提升

二級(jí)醫(yī)院主要向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)人群（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治及急危重癥的救治任務(wù)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作。在分級(jí)診療體系中，二級(jí)醫(yī)院具有承上啟下的重要作用，同時(shí)與三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。根據(jù)《意見》對(duì)“各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位”要求：城市二級(jí)醫(yī)院要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。雖然衛(wèi)生部門相關(guān)文件已經(jīng)明確了城市二級(jí)綜合醫(yī)院的功能，然而從本研究調(diào)查結(jié)果來看，城市二級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的臨床服務(wù)能力還不能完全落實(shí)文件要求。

2、人力資源配置需進(jìn)一步優(yōu)化

城市二級(jí)區(qū)醫(yī)院人力資源配置需進(jìn)一步優(yōu)化。相對(duì)于實(shí)際開放床位數(shù)，醫(yī)生和護(hù)士數(shù)量不足。醫(yī)師與實(shí)際開放床位數(shù)之比平均為0.32︰1，護(hù)士與實(shí)際開放床位數(shù)之比平均為0.38︰1，均未達(dá)到《二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（綜合醫(yī)院）》（征求意見稿）中提出的≥0.5︰1的要求。從醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷和職稱來看，近30%的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師沒有本科學(xué)歷；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的職稱結(jié)構(gòu)呈橄欖形，中級(jí)職稱人數(shù)偏多，高級(jí)職稱和初級(jí)職稱人數(shù)偏少，仍然有超過10%的醫(yī)師處于待聘狀態(tài)。區(qū)級(jí)醫(yī)院高層次學(xué)歷護(hù)理人員明顯較為短缺，約30%的護(hù)士沒有大專及以上學(xué)歷。相關(guān)研究顯示，醫(yī)院護(hù)理人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)高等學(xué)歷(碩士及以上)、中等學(xué)歷(本科)、初等學(xué)歷(專科)之比為1∶2∶4配置較為合理，能夠較好地發(fā)揮高級(jí)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及中級(jí)護(hù)理人員的?？谱o(hù)理措施有效落實(shí)。然而，二級(jí)醫(yī)院人力資源在現(xiàn)有的職稱結(jié)構(gòu)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)下難以充分發(fā)揮最佳的群體效能。

3、單病種醫(yī)療服務(wù)開展情況欠佳

在調(diào)查的36個(gè)常見單病種服務(wù)項(xiàng)目中，僅4個(gè)（占11.1%）病種有24所（占50%）醫(yī)院開展，分別是單純Ⅱ型糖尿病（30所）、腹股溝疝（30所）、支氣管肺炎（26所）、腦出血（26所）；29個(gè)（占80.6%）病種超過50%的醫(yī)院未開展，其中有12個(gè)病種的開展率不足10%。從單病種服務(wù)科室分布來看，主要集中在內(nèi)科、外科、耳鼻喉科和婦產(chǎn)科；眼科和皮膚科只有1個(gè)單病種，而且年出院人數(shù)特別少，但是在科室設(shè)置上，89.6%的醫(yī)院設(shè)有眼科，72.9%的醫(yī)院設(shè)有皮膚科，但是提供的單病種服務(wù)數(shù)量不足。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較集中的地區(qū)，二級(jí)醫(yī)院提供單病種服務(wù)的能力比其他地區(qū)同類別醫(yī)院強(qiáng)，但年平均出院人數(shù)比其他地區(qū)低。而且越是距離三級(jí)醫(yī)院近的二級(jí)醫(yī)院越存在這種現(xiàn)象。其中一個(gè)主要原因是這些地區(qū)的居民對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性更好，更容易流向大醫(yī)院，導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源利用不足。

4、必設(shè)科室設(shè)置不全

根據(jù)我國(guó)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》對(duì)二級(jí)醫(yī)院科室設(shè)置的要求，本次調(diào)查結(jié)果顯示：二級(jí)醫(yī)院科室設(shè)置不健全，整體性不強(qiáng)，不能完全實(shí)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)功能。在分級(jí)診療服務(wù)體系中，要發(fā)揮區(qū)醫(yī)院的功能作用，科室設(shè)置應(yīng)以能夠?qū)崿F(xiàn)二級(jí)醫(yī)院功能的一級(jí)和二級(jí)診療科目為重點(diǎn)，提升內(nèi)科、外科、急診科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科的服務(wù)能力，推廣適宜的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)，使二級(jí)醫(yī)院有能力為區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病患者提供規(guī)范化的診療。

臨床科室（?？疲┽t(yī)療服務(wù)能力有待加強(qiáng)。臨床科室（專科）發(fā)展水平是衡量1所醫(yī)院診療服務(wù)能力的重要標(biāo)志。而目前城市二級(jí)醫(yī)院能夠診治的常見病種、疑難病種以及所開展的關(guān)鍵診療技術(shù)或手術(shù)仍不完善，難以在分級(jí)診療體系中發(fā)揮其功能。為提高醫(yī)院臨床科室（?？疲┽t(yī)療服務(wù)能力，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)在如下兩方面加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)。一方面，打造臨床優(yōu)勢(shì)?？啤８鶕?jù)區(qū)域內(nèi)疾病譜、結(jié)合現(xiàn)有實(shí)力較強(qiáng)的臨床?？?，如近3年外轉(zhuǎn)率排名前4位的病種所在專科，確定一批?？谱鳛橹攸c(diǎn)?？平ㄔO(shè)對(duì)象。另一方面，加強(qiáng)臨床薄弱專科建設(shè)。通過引進(jìn)人才、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人才流動(dòng)、改善硬件條件等方式，加強(qiáng)精神科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、腫瘤科、感染科等薄弱專科建設(shè)。

由于各地市城市二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力不同，為充分發(fā)揮城市二級(jí)醫(yī)院在分級(jí)診療體系中的功能，有效利用區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，各地衛(wèi)生部門結(jié)合本地區(qū)城市二級(jí)醫(yī)院實(shí)際情況和區(qū)位特點(diǎn)，因地制宜地建立多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，如派駐院長(zhǎng)托管區(qū)醫(yī)院、醫(yī)生定期坐診、教學(xué)查房、業(yè)務(wù)講座、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療等。訪談中了解到，對(duì)于一些已經(jīng)加入緊密型醫(yī)聯(lián)體的二級(jí)醫(yī)院，通過三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，二級(jí)醫(yī)院臨床服務(wù)能力得到了明顯提升。組建醫(yī)聯(lián)體不僅是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有力抓手,也是提升二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的有效途徑。同時(shí)，需要財(cái)政、人事、價(jià)格、醫(yī)保等相關(guān)部門積極配合衛(wèi)生部門，通過加大財(cái)政投入，建立績(jī)效工資制度，完善醫(yī)藥價(jià)格政策，改革醫(yī)保支付方式等多種體制機(jī)制協(xié)同作用，在政策上引導(dǎo)和促進(jìn)二級(jí)醫(yī)院發(fā)展,切實(shí)發(fā)揮二級(jí)醫(yī)院在分級(jí)診療體系中的功能。