建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，有利于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長遠健康發(fā)展。

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診是分級診療制度中的重要組成部分，體現(xiàn)了全科醫(yī)學首診服務、協(xié)調(diào)性服務、連續(xù)性服務的基本特征。由于轉(zhuǎn)診體系涉及機構(gòu)和人員眾多，由多個環(huán)節(jié)聯(lián)結(jié)構(gòu)成，具有高度復雜性，因此構(gòu)建一個全面的全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系分析性框架十分必要。

本文在廣泛參考國際轉(zhuǎn)診研究成果的基礎上，運用系統(tǒng)論方法，從全科醫(yī)療核心特征出發(fā)，構(gòu)建了全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的分析性框架，明確了構(gòu)成要素以及各要素間的關系，并給出了針對我國今后開展相關研究的建議，可以幫助研究者和政策制定者全面思考轉(zhuǎn)診制度，指導實踐者建立和完善轉(zhuǎn)診體系。

全面建設分級診療體系是我國醫(yī)改的重點目標之一，轉(zhuǎn)診體系是其中的重要組成部分，高質(zhì)量的轉(zhuǎn)診體系是患者獲得連續(xù)、協(xié)調(diào)、整合性醫(yī)療服務的基礎。

目前，我國開展的轉(zhuǎn)診相關研究主要分為2個階段。第1個階段，將轉(zhuǎn)診視為一個“上轉(zhuǎn)”或“下轉(zhuǎn)”的活動。研究從獨立的轉(zhuǎn)診活動視角，就c的實施現(xiàn)狀、阻礙因素、激勵機制、轉(zhuǎn)診指南重要性等方面展開，但孤立的“上轉(zhuǎn)”/“下轉(zhuǎn)”/標準制定等活動并不能自動地實現(xiàn)協(xié)作、連續(xù)的服務流動過程。在轉(zhuǎn)診過程中為患者提供轉(zhuǎn)診服務，協(xié)調(diào)并組織轉(zhuǎn)診過程，是全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性特征功能對全科醫(yī)生提出的必然要求。

因此，研究的第2個階段進而關注到轉(zhuǎn)診活動之間的相互聯(lián)系和轉(zhuǎn)診的系統(tǒng)性，如探討以全科醫(yī)生團隊為基礎的雙向轉(zhuǎn)診模式代替既往以醫(yī)療行政部門為主導地位的模式、探索構(gòu)建社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式等。然而，轉(zhuǎn)診服務覆蓋了三級醫(yī)療服務體系中的所有組織和大量專業(yè)人員，由彼此相連的多個環(huán)節(jié)構(gòu)成，具有高度復雜性。

但既往研究多僅涉及轉(zhuǎn)診中的部分參與者和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，缺乏更為系統(tǒng)、全面的轉(zhuǎn)診體系框架。發(fā)展建立一個全面的轉(zhuǎn)診體系分析性框架，可以幫助研究者和政策制定者全面思考轉(zhuǎn)診制度所需要考慮的要素以及要素間的關系，指導實踐者建立和完善轉(zhuǎn)診體系。

本研究在廣泛參考國外轉(zhuǎn)診研究成果的基礎上，運用系統(tǒng)論方法，從全科醫(yī)療核心特征功能角度出發(fā)，梳理轉(zhuǎn)診體系、理清轉(zhuǎn)診流程、辨識轉(zhuǎn)診關鍵環(huán)節(jié)，并進一步構(gòu)建全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系框架，明確構(gòu)成要素，闡述要素內(nèi)涵及各內(nèi)涵間的關系，從而為接下來的轉(zhuǎn)診研究提供規(guī)范的分析性框架。

轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)診是健全的三級醫(yī)療體系下衍生出來的一種使患者獲得與其健康需要相匹配的服務形式。“廣義的轉(zhuǎn)診是更換衛(wèi)生服務提供者的過程”，轉(zhuǎn)診又分為橫向轉(zhuǎn)診和縱向轉(zhuǎn)診，前者指發(fā)生在同級機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，后者指發(fā)生在全科醫(yī)療/初級衛(wèi)生保健〔本文未對全科醫(yī)療（generalpractice）和初級衛(wèi)生保?。╬rimarycare）進行區(qū)分，二者同等使用〕和二、三級醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診。

其中，縱向轉(zhuǎn)診中，按照轉(zhuǎn)診主體和轉(zhuǎn)診決定不同，可分為患者自我轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。患者自我轉(zhuǎn)診是指患者不通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直接尋求?？品?，由患者做出轉(zhuǎn)診決定并組織、協(xié)調(diào)在醫(yī)療服務體系中的流動和各種醫(yī)療活動；全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診是指全科醫(yī)生根據(jù)患者疾病需要，決定將患者轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)療機構(gòu)，并擔負起整個轉(zhuǎn)診過程的組織和協(xié)調(diào)責任。

不論是否實現(xiàn)“守門人”制度，全科醫(yī)生均應承擔起全面的轉(zhuǎn)診服務。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診可以發(fā)生在有嚴格“守門人”制度的國家，如英國、荷蘭、加拿大、西班牙等，也可發(fā)生在專科服務體系開放、沒有嚴格“守門人”制度的國家，如澳大利亞、美國、德國等。

全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)生依據(jù)全科醫(yī)學的基本原則，為患者提供協(xié)調(diào)性醫(yī)療服務，實現(xiàn)全科醫(yī)療核心價值，獲得更佳的醫(yī)療結(jié)局的過程。這些更佳的醫(yī)療結(jié)局體現(xiàn)在：在行實驗室檢查和影像學檢查的急診、住院、專科門診患者中，與自我轉(zhuǎn)診的患者相比，通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者得到了更恰當、合理的檢查，應用了更低的醫(yī)療成本。

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系是關于全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的一個有組織的系統(tǒng)性安排，是指全科醫(yī)生為滿足就診患者的疾病需要，將患者轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)療機構(gòu)，專科醫(yī)生/醫(yī)院為患者提供?？品?住院服務后，將患者轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生處的過程。

在整個過程中，全科醫(yī)生負責組織患者在各級醫(yī)療機構(gòu)間的就診和流動，并負責患者醫(yī)療信息的傳遞與整合。

全科醫(yī)療的基本原則賦予了全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的理論基礎，是全科醫(yī)療核心特征功能的綜合反映。全科醫(yī)生/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是患者尋求健康服務的首診/第一線照護場所，具有地理、經(jīng)濟、文化、時空上的高可及性，可以與患者保持長期、穩(wěn)定、持續(xù)的醫(yī)患關系。首診、可及、連續(xù)性的特征功能使得全科醫(yī)生具有內(nèi)在優(yōu)勢，可以及時識別患者的疾病需要，為患者做出轉(zhuǎn)診決定并提供轉(zhuǎn)診服務。另外，轉(zhuǎn)診服務的開展受全科醫(yī)療綜合性的影響，若全科醫(yī)生提供的服務范圍和服務內(nèi)容廣，患者可獲得的“一站式”服務多，則需要轉(zhuǎn)診的情況就會減少。

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系框架

良好的轉(zhuǎn)診是一個由若干要素組成的，各要素間相互聯(lián)系、作用的系統(tǒng)。COULTER認為，轉(zhuǎn)診體系是將“醫(yī)療問題從初級衛(wèi)生保健轉(zhuǎn)移到專科的組織性結(jié)構(gòu)”，是由實施轉(zhuǎn)診的機構(gòu)、轉(zhuǎn)診接收機構(gòu)及轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)協(xié)同運作，由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士等醫(yī)務人員及患者共同參與，醫(yī)療信息良好傳遞的聯(lián)動整體。

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系由4個核心要素組成，分別為：轉(zhuǎn)診參與者及其責任、轉(zhuǎn)診決策（轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診指南、轉(zhuǎn)診決定）、轉(zhuǎn)診信息的傳遞與整合（轉(zhuǎn)診信息的傳遞、轉(zhuǎn)診信息的整合）、轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)。

轉(zhuǎn)診體系和各要素間的關系為：患者將全科醫(yī)生作為首診/第一線照護者以及進入醫(yī)療服務體系的入口；全科醫(yī)生識別患者的健康需要和疾病需要，為其提供基礎性醫(yī)療服務和預防保健等綜合性服務；在患者需要時，依循轉(zhuǎn)診指南做出轉(zhuǎn)診決策，將其轉(zhuǎn)診到適宜的二、三級醫(yī)療機構(gòu)（?？漆t(yī)療）；專科醫(yī)生為患者提供相應醫(yī)療服務后，將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；轉(zhuǎn)診過程中伴隨著患者信息的傳遞與整合；轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)對整個轉(zhuǎn)診過程進行監(jiān)測、管理、評估，以保證和提升轉(zhuǎn)診質(zhì)量和轉(zhuǎn)診效率。

對我國開展全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系研究的建議

上述全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的框架，描述了轉(zhuǎn)診體系的4個核心要素，并闡述了各要素的內(nèi)涵。對理解轉(zhuǎn)診流程、揭示多樣化轉(zhuǎn)診行為、把握轉(zhuǎn)診質(zhì)量關鍵可控點提供了一個分析性框架，同時也可以為接下來的轉(zhuǎn)診相關研究提供思路。本文在上述框架研究的基礎上，對我國開展全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系研究提出以下建議。（1）重視和發(fā)揮轉(zhuǎn)診單的醫(yī)療功能；（2）制定轉(zhuǎn)診指南；（3）重視轉(zhuǎn)診體系的管理屬性，開展轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)的探索。