抗菌治療是臨床上最常使用的療法之一。然而，面對(duì)種類繁多、適應(yīng)證、作用機(jī)理及副作用各異的抗菌藥物，要熟習(xí)其特點(diǎn)并做到合理選用，并非易事。

　　相關(guān)術(shù)語

　　抗感染藥物：用于治療各種病原體（細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、病毒、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物，其概念較抗微生物藥稍寬泛。后者一般不包括抗蠕蟲藥。

　　抗菌藥物（抗細(xì)菌藥）：是指對(duì)細(xì)菌有殺滅和抑制作用的藥物。包括抗生素和其他合成或半合成的化學(xué)藥。

　　抗生素：是微生物，如細(xì)菌、真菌、放線菌等在生活過程中產(chǎn)生的對(duì)病原體或腫瘤細(xì)胞具有抑制或殺滅作用的物質(zhì)。

　　根據(jù)結(jié)構(gòu)，抗菌藥物可分為以下幾大類，部分大類中還含有多種小類或亞類：

　　1.β-內(nèi)酰胺類：這類藥物均含有β內(nèi)酰胺環(huán)；可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，激活細(xì)菌自溶酶。其又可分為青霉素類、頭孢菌素類、非典型β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑等亞類（表1）。因其對(duì)革蘭陽性（G+）、革蘭陰性（G-）菌及部分厭氧菌都有抗菌作用，且抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)低、適應(yīng)證廣，所以臨床較為常用。

　　表1β-內(nèi)酰胺類藥物的分類及特點(diǎn)

　　2.氨基糖苷類：作用于細(xì)菌核糖體70S、30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜完整性，屬靜止期、濃度依賴性殺菌劑。目前仍是治療需氧G-桿菌嚴(yán)重感染的重要藥物。

　　具體適應(yīng)證包括：①中、重度腸桿菌科細(xì)菌等G-桿菌感染。②慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星等對(duì)銅綠假單胞菌有強(qiáng)大抗菌活性。常和具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物聯(lián)用于中、重度銅綠假單胞菌感染。但鏈霉素、卡那霉素等對(duì)銅綠假單胞菌無作用。

　?、坻溍顾鼗驊c大霉素可治療土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，用于后者需和其他抗菌藥物聯(lián)用。④聯(lián)合用于嚴(yán)重葡萄球菌屬、腸球菌屬或鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療（非首選）。⑤鏈霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合化療。⑥新霉素僅可口服用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或局部用藥；巴龍霉素僅可口服用于腸道隱孢子蟲病。

　　3.大環(huán)內(nèi)酯類：作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成。通常為速效抑菌劑，高濃度時(shí)對(duì)敏感菌為殺菌劑。對(duì)大多數(shù)G+菌、部分G-菌及一些非典型病原體，如軍團(tuán)菌、螺旋體、肺炎支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、非典型分枝桿菌感染也有良效。

　　第一代藥物包括紅霉素、琥乙紅霉素、麥白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素等，目前已較少應(yīng)用。第二代藥物包括羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素，副作用減少，療效增加。但細(xì)菌對(duì)這類藥物的耐藥性已不斷增多。

　　具體適應(yīng)證包括：①作為青霉素類過敏患者的替代藥物，用于治療鏈球菌敏感株所致的五官科感染及輕、中度肺炎、猩紅熱和蜂窩織炎；②治療白喉及白喉帶菌者、空腸彎曲菌腸炎、百日咳、氣性壞疽、梅毒、李斯特菌??；③用于心臟病及風(fēng)濕熱患者預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱；④治療軍團(tuán)菌病、衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。

　?、莸谝淮幬镏饕糜谏鲜龈腥镜妮p癥患者。⑥阿奇霉素、克拉霉素等尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；或與其他抗菌藥物合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的防治?？死顾匾部捎糜谟拈T螺桿菌的聯(lián)合治療。

　　4.四環(huán)素類：包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成的多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。可作用于細(xì)菌核糖體30S亞基，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成?？咕V廣，對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、布魯菌屬、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等，有良好抗菌活性。

　　作為首選或可選藥物，可用于以下疾病的治療：①立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱。②支原體感染，如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等。③衣原體屬感染，如衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫、宮頸炎及沙眼衣原體感染等。

　　④回歸熱、布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用）、霍亂、兔熱病和鼠疫。⑤治療青霉素類過敏患者的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病和鉤端螺旋體病。⑥炎癥反應(yīng)顯著的痤瘡。

　　5.氟喹諾酮類：可作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制。常用者包括諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星對(duì)G+球菌、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用強(qiáng)。

　　其主要適應(yīng)證包括：①肺炎克雷伯菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宮頸炎。②諾氟沙星限用于單純性下尿路感染或腸道感染。但其耐藥株已超過50%。③左氧氟沙星、莫西沙星等可用于鏈球菌所致的五官科感染；肺炎鏈球菌、支原體、衣原體，以及敏感G-桿菌所致的下呼吸道感染。

　?、芸墒走x用于傷寒沙門菌、志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致的成人腸道感染。

　?、葜委煾骨?、膽道及盆腔感染時(shí)，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。⑦莫西沙星可單藥治療輕癥復(fù)雜性腹腔感染。⑧治療MSSA屬感染。但MRSA對(duì)本類藥物耐藥率高。

　　6.林可酰胺類：包括林可霉素和克林霉素?？勺饔糜诩?xì)菌核糖體50S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成；并能清除細(xì)菌表面A蛋白和絨毛狀外衣，使其易被吞噬和殺滅。對(duì)G+菌及厭氧菌具良好活性，但肺炎鏈球菌等對(duì)其耐藥性高?？肆置顾氐男Ч麅?yōu)于林可霉素，臨床使用也更多。

　　其適應(yīng)癥包括①敏感厭氧菌及需氧菌（鏈球菌及金葡菌等）所致的下呼吸道、血流、皮膚及軟組織感染、骨髓炎；②與抗需氧G-菌藥物聯(lián)用，治療婦產(chǎn)科及腹腔感染。③應(yīng)注意抗生素相關(guān)腹瀉和假膜性腸炎的可能，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。④有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。

　　7.甘氨酰環(huán)素類：目前只有替加環(huán)素。其作用機(jī)理和抗菌譜與四環(huán)素類相似，但目前的耐藥率較低。對(duì)耐多藥的葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌具高度抗菌活性。對(duì)棒狀桿菌、乳酸桿菌、明串珠菌屬、厭氧菌、快速生長(zhǎng)分枝桿菌、李斯特菌，以及支原體等也敏感。對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌體外具抗菌活性。但銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對(duì)其耐藥。

　　8.氯霉素類：包括氯霉素、甲砜霉素，可作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成。具廣譜抗微生物作用，包括G+、G-菌、厭氧菌、立克次體屬、螺旋體和衣原體屬等。

　　因病原菌對(duì)其耐藥性高及骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，氯霉素的應(yīng)用普遍減少。但其易透過血-腦、血-眼屏障，并對(duì)傷寒沙門菌、立克次體等細(xì)胞內(nèi)病原體有效，仍有一定應(yīng)用指征。

　　9.利福霉素類：包括利福平、利福霉素SV、利福噴汀及利福布汀等?？咕V廣，對(duì)分枝桿菌屬、G+菌、G-和不典型病原體有效。

　　適應(yīng)證：①利福平是結(jié)核病、非結(jié)核分枝桿菌感染、麻風(fēng)等聯(lián)合化療的主要藥物。利福噴汀可替代利福平作為聯(lián)合用藥之一。利福布汀可用于合并HIV患者抗分枝桿菌感染的防治。

　?、诶Ｆ揭部捎米髂X膜炎奈瑟菌咽部慢性帶菌者或流腦密切接觸者的預(yù)防用藥；但不宜用于流腦的治療，因細(xì)菌可能迅速耐藥。③在個(gè)別情況下，對(duì)MRSA、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）所致嚴(yán)重感染，可采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療。

　　10.糖肽類：包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等?？梢种萍?xì)菌細(xì)胞壁合成，對(duì)胞質(zhì)RNA也有作用，不易產(chǎn)生耐藥。

　　適用于①耐藥G+菌所致的嚴(yán)重感染，包括MRSA或MRCNS、氨芐西林耐藥腸球菌屬及青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重G+菌感染。②治療粒細(xì)胞缺乏癥并高度懷疑G+菌感染的患者。③萬古霉素尚可用于腦膜炎敗血黃桿菌感染。④口服萬古霉素或去甲萬古霉素，可用于重癥或經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎。

　?、萑f古霉素或去甲萬古霉素通常不用于手術(shù)前預(yù)防用藥。但在MRSA感染發(fā)生率高的醫(yī)療單位及/或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重的情況下，如某些腦部手術(shù)、心臟手術(shù)、全關(guān)節(jié)置換術(shù)，也有主張采用其單劑預(yù)防用藥。

　　11.多黏菌素類：常用者為多粘菌素B和E。對(duì)需氧G-桿菌包括銅綠假單胞菌作用強(qiáng)，腎毒性較明顯，主要供局部應(yīng)用；但近年又重新成為多重耐藥G-菌感染治療的備選藥物。

　　其全身應(yīng)用的適應(yīng)癥為：①其他藥物治療無效的多重耐藥銅綠假單胞菌所致嚴(yán)重感染；以及廣泛耐藥G-菌所致各種感染。②局部用于創(chuàng)面感染或霧化吸入治療呼吸道感染。③口服用作結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或中性粒細(xì)胞缺乏患者清除腸道細(xì)菌，降低細(xì)菌感染發(fā)生率。④應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，一般不作為首選用藥。

　　12.噁唑烷酮類：主要為利奈唑胺，可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。對(duì)金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括MRCNS）、腸球菌屬（包括VRE）、各類鏈球菌（包括青霉素耐藥株）均有良好抗菌作用。

　　對(duì)卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、艱難梭菌有抗菌作用。對(duì)支原體屬、衣原體屬、結(jié)核分枝桿菌、鳥分枝桿菌、巴斯德菌屬和腦膜炎敗血黃桿菌亦有一定抑制作用。腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵菌對(duì)其耐藥。

　　13.磷霉素類：抗菌譜廣，可影響細(xì)胞壁早期合成。與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類合用有協(xié)同抗菌作用。

　　口服劑包括磷霉素氨丁三醇和磷霉素鈣，分別用于防治尿路及腸道感染。注射劑可用于治療金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括MRCNS株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道、尿路、皮膚及軟組織感染等。

　　14.磺胺類：屬?gòu)V譜抗菌藥，對(duì)G+菌和G-均具抗菌作用，但細(xì)菌對(duì)其耐藥現(xiàn)象普遍。①磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲噁唑、復(fù)方磺胺嘧啶等口服易吸收，可用于敏感菌所致的尿路感染、傷寒和其它沙門菌屬感染、肺孢子菌肺炎、小腸結(jié)腸炎、耶爾森菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染；以及部分MRSA感染及星形奴卡菌病等的防治。②磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合，可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的防治。

　?、哿沁拎た诜灰孜?，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。④磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染。