昆明是全國45個醫(yī)療服務智能監(jiān)控重點聯(lián)系城市之一，當前昆明市醫(yī)療服務智能監(jiān)控系統(tǒng)基本已建設完成，并進行了測試、培訓工作。該系統(tǒng)去年7月1日上線試點運行。

　　對于病人來說，在住院的時候除了擔心自己的病情之外，還會擔心醫(yī)院在診療收費的過程中是否存在過度治療、用藥不當、醫(yī)療費用存在問題等情況。去年7月開始，昆明市醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)在市直各定點醫(yī)療機構以及西山區(qū)、倘甸和轎子山兩區(qū)、陽宗海風景名勝區(qū)3個縣區(qū)定點醫(yī)療機構試點。經(jīng)過一年試點之后，本月起，昆明市醫(yī)療服務智能監(jiān)控系統(tǒng)已實現(xiàn)全市定點醫(yī)療機構全覆蓋，能對所有醫(yī)療病歷進行智能化和人工化的雙重審核。

　　昆明是全國45個醫(yī)療服務智能監(jiān)控重點聯(lián)系城市之一，當前昆明市醫(yī)療服務智能監(jiān)控系統(tǒng)基本已建設完成，并進行了測試、培訓工作。該系統(tǒng)去年7月1日上線試點運行，依托人社部已開發(fā)的醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)基礎平臺，昆明市的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)嵌入了第三方醫(yī)療知識庫、昆明市醫(yī)保規(guī)則等內(nèi)容，通過系統(tǒng)規(guī)則排查，不僅可以篩選出有疑點的病歷，開展醫(yī)療費用的審核工作，還可以從審核人員以及審核質量上提升水平，避免審核人員水平參差不齊導致的審核差異等情況。

　　“現(xiàn)在通過啟用醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)來進行醫(yī)療費用審核工作，不僅能對所有的病歷進行全覆蓋審核，還可以根據(jù)錄入的規(guī)則直接找出疑點，再結合人工進行審核就非常方便、全面了。”市醫(yī)保中心副主任張翔介紹，以前在開展醫(yī)療費用審核工作時，全市可以進行審核的工作人員僅有300余人，面對一年700多家定點醫(yī)院開出的10多萬份醫(yī)療病歷，要進行全面審核幾乎是不可能的。因此，在以往的工作中，只能采取抽查方式，在月初抽取20%的病歷進行人工審查。啟用系統(tǒng)后，除了審查的覆蓋面更加廣泛以外，通過引入第三方醫(yī)療知識庫等內(nèi)容，可以使醫(yī)療保險費用的審核更具準確性。

　　該系統(tǒng)主要是通過對醫(yī)院、醫(yī)師、參保人三方面的監(jiān)控進行醫(yī)療費用審核，由系統(tǒng)審核、經(jīng)辦機構初審、定點醫(yī)療機構申訴、延期申訴提交、終審結果提交五步審核流程構成，審核范圍為定點醫(yī)療機構上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)的醫(yī)療費用，含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院、門診費用。整個審核周期中，醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構都通過該系統(tǒng)進行上傳、下達。

　　實現(xiàn)昆明市定點醫(yī)療機構全覆蓋后，各定點醫(yī)療機構把7月產(chǎn)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)收集后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構上傳，在8月第一個星期通過市醫(yī)保中心智能系統(tǒng)審核，篩選出存在疑點的病歷。這些存在疑點的病歷將被該系統(tǒng)推送至各醫(yī)保經(jīng)辦機構，由各機構審核人員進行初審，進行后續(xù)的工作。但是從審核時間上來看，因為審核病歷范圍實現(xiàn)全部覆蓋后，人工審核的工作量也大大增加，審核壓力也更大。據(jù)目前試運行的統(tǒng)計情況來看，每個月的數(shù)據(jù)7天左右匯總輸送到系統(tǒng)內(nèi)，全部審核過程大約需要50天。

　　“醫(yī)療費用的審核目前只是醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)的啟動階段，后期智能系統(tǒng)的工作領域將逐步擴展。啟用系統(tǒng)后，通過系統(tǒng)采集的海量醫(yī)療病歷數(shù)據(jù)，運用智能審核結果，系統(tǒng)分析出規(guī)律，未來我們可以有針對性地解決排查出的突出問題，并歸納總結出科學的審核策略，完善審核規(guī)則。”張翔表示。

　　此外，系統(tǒng)也將在醫(yī)療費用審核規(guī)則上不斷改進，增加醫(yī)保經(jīng)驗等規(guī)則，不斷增加醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)功能，實現(xiàn)對醫(yī)生進行事前提醒，使其能在系統(tǒng)上調(diào)取參保人的歷史情況，規(guī)避參保人套保騙保行為，達到對醫(yī)院、醫(yī)護人員和參保人的三方監(jiān)管。