離9月30日所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成的大限，只有不到3個(gè)月的時(shí)間。公立醫(yī)院管理者到底有多焦慮？6月17日，在2017健康界峰會(huì)上，原本不大的會(huì)議室早已座無(wú)虛席，甚至聽(tīng)眾需要席地而坐，只因一場(chǎng)題為藥品零加成時(shí)代醫(yī)院“錢(qián)經(jīng)”的分論壇正在火熱進(jìn)行中。

　　備受矚目的北京醫(yī)改，幾家歡喜幾家愁。北京大學(xué)第三醫(yī)院（下稱(chēng)北醫(yī)三院）作為改革后效果良好的典范之一，“給其它醫(yī)院指明了方向，就是要‘超脫’于藥品加成改革。”北京市衛(wèi)計(jì)委副主任鐘東波稱(chēng)贊道。“大處著眼小處著手”的宏觀考慮，是北醫(yī)三院黨委書(shū)記、副院長(zhǎng)金昌曉的管理之道，亦在該院踐行北京醫(yī)改思想的六大策略中凸顯。

　　策略一：學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)

　　自北京醫(yī)改方案實(shí)施以來(lái)，北醫(yī)三院整體收入略有增長(zhǎng)，收入結(jié)構(gòu)變化不大但含金量增加。金昌曉認(rèn)為，這與該院長(zhǎng)期注重學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)密切相關(guān)，“因?yàn)橛泻玫膶W(xué)科才能吸引來(lái)病人，如果學(xué)科不能解決病人的問(wèn)題，無(wú)論遇到什么改革，醫(yī)院都會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題”。

　　作為一種“深度的精通”，學(xué)科核心競(jìng)爭(zhēng)力不僅是某個(gè)人的能力，也不僅是某個(gè)部門(mén)的能力，更不是某種獨(dú)有技術(shù)和藥品。在患者眼中，核心競(jìng)爭(zhēng)力是具有價(jià)值的、獨(dú)一無(wú)二的能力；而在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手那里，則是難以模仿和不可替代的能力。對(duì)此，北醫(yī)三院自2005年起每年自籌1000萬(wàn)作為醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，以項(xiàng)目建設(shè)帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展，先后培育出20個(gè)國(guó)家臨床重點(diǎn)建設(shè)專(zhuān)科。

　　此外，在人才隊(duì)伍建設(shè)方面，“大概3-5年對(duì)學(xué)科后備人選和青年學(xué)術(shù)骨干進(jìn)行遴選。”金昌曉介紹道，經(jīng)科室推薦、院外函審、本人答辯、專(zhuān)家評(píng)價(jià)和公開(kāi)擇優(yōu)后，醫(yī)院會(huì)為后備人才確定目標(biāo)并搭建平臺(tái)。

　　策略二：質(zhì)量安全與效率效益

　　北醫(yī)三院看重三個(gè)指標(biāo)體系：醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)。“醫(yī)院每月有質(zhì)量月報(bào)，各個(gè)科將所有指標(biāo)放在月報(bào)里，希望通過(guò)透明化管理讓科主任通過(guò)自己比對(duì)，跟其他科室橫向比較去發(fā)展。”金昌曉舉例道。同時(shí)，該院通過(guò)完善和優(yōu)化內(nèi)外科系統(tǒng)流程，減少無(wú)效住院天數(shù)，縮短平均住院日至6天以下。

　　隨著科室細(xì)分的深入，如何將優(yōu)勢(shì)學(xué)科專(zhuān)家整合在一起，是各醫(yī)院所面臨的挑戰(zhàn)。北醫(yī)三院在開(kāi)展MDT的基礎(chǔ)上，先后成立了11個(gè)相應(yīng)中心，如臨床營(yíng)養(yǎng)治療中心、傷口中心等，成為醫(yī)院“比較好的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)”。“在臨床路徑管理方面，我們抓的比較緊，進(jìn)行了本土化創(chuàng)新。”據(jù)金昌曉介紹，本土化創(chuàng)新主要體現(xiàn)在簡(jiǎn)化路徑執(zhí)行節(jié)點(diǎn)，用邏輯日替代實(shí)際工作日；擴(kuò)大入徑單病種，又科室自創(chuàng)路徑；對(duì)路徑定義進(jìn)行改進(jìn)，創(chuàng)建DRG路徑。

　　策略三：更好發(fā)揮藥學(xué)作用

　　藥品零差率時(shí)代，由利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行牡谋贬t(yī)三院藥學(xué)部門(mén)，160余人如何從幕后走向社會(huì)，“外包”顯然不是金昌曉的選擇。在他看來(lái)，加強(qiáng)合理用藥控制藥品費(fèi)用，要從遴選與采購(gòu)、使用與監(jiān)控兩大環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，而藥師的作用不容小覷。

　　“處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物使用、信息化系統(tǒng)對(duì)輔助用藥嚴(yán)密監(jiān)控等等，形成事前預(yù)防，事后評(píng)價(jià)與反饋的全流程管理。”金昌曉舉例說(shuō)明，2016年北醫(yī)三院實(shí)行調(diào)劑藥師實(shí)時(shí)處方審核，對(duì)不規(guī)范、不適宜、不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)共計(jì)3666張，門(mén)急診廚房合格率達(dá)98%。

　　策略四：收支平衡與人員激勵(lì)

　　醫(yī)院管理者對(duì)于改革政策的預(yù)判，決定著醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)方面做加減法。“原來(lái)按照項(xiàng)目付費(fèi)，做得越多醫(yī)保付費(fèi)越多。但以后不一定，按病種、DRG或人頭付費(fèi)，節(jié)約的成本才可能是醫(yī)院利潤(rùn)。”因此，金昌曉強(qiáng)調(diào)完善預(yù)算管理體系是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的重要途徑。

　　以2016年為例，北醫(yī)三院無(wú)論是收入預(yù)測(cè)還是支出預(yù)測(cè)，預(yù)算執(zhí)行率均在100％左右，“得益于比較長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累，也是對(duì)整個(gè)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)分析，包括對(duì)國(guó)家形勢(shì)判斷的結(jié)果。”金昌曉解釋道，“我們讓整個(gè)成本管理的單位越來(lái)越小，從大科室到小科室，慢慢按照病種做摸索，并結(jié)合DRG按病種付費(fèi)的探索，將人力和設(shè)備成本分?jǐn)?，也得到?guó)家衛(wèi)計(jì)委得好評(píng)。”

　　策略五：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

　　并非為了完成醫(yī)改動(dòng)作，北醫(yī)三院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面下足功夫，旨在實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享、人才培養(yǎng)和同質(zhì)化服務(wù)。“北醫(yī)三院托管了海淀和延慶醫(yī)院，其中海淀醫(yī)聯(lián)體成員單位23個(gè)，覆蓋服務(wù)人口141萬(wàn)。”金昌曉坦言，除了梳理雙向轉(zhuǎn)診流程，對(duì)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)，探索腦卒中、糖尿病等慢病管理，該院在檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)方面也有所探索。

　　北醫(yī)三院通過(guò)對(duì)5家試點(diǎn)社區(qū)進(jìn)行檢驗(yàn)室情況調(diào)查、檢驗(yàn)樣本比對(duì)，并指導(dǎo)基層檢驗(yàn)科工作，積極探索檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。“把整個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有效下沉下去，很重要。”金昌曉如是說(shuō)。下一步，醫(yī)院將搭建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息互通，成立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的疾病診斷中心、檢驗(yàn)中心、心電診斷中心、超聲診斷中心等，進(jìn)一步推進(jìn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。

　　策略六：創(chuàng)新能力建設(shè)

　　醫(yī)院沒(méi)有創(chuàng)新能力，其后續(xù)發(fā)展會(huì)出問(wèn)題。對(duì)此，北醫(yī)三院不僅在新技術(shù)、新療法的臨床應(yīng)用方面，構(gòu)建醫(yī)療技術(shù)管理體系，并持續(xù)完善。對(duì)于日間手術(shù)、日間化療等流程創(chuàng)新，集中管理并節(jié)約資源。

　　金昌曉認(rèn)為，創(chuàng)新能力最終要體現(xiàn)在醫(yī)院文化里。“所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該有一顆專(zhuān)業(yè)化的冷靜心，職業(yè)化的敬畏心，促進(jìn)學(xué)科的自發(fā)整合，且注重整個(gè)病人服務(wù)體驗(yàn)。”

　　與金昌曉同場(chǎng)圍繞一個(gè)主題發(fā)言的嘉賓還有五位，都分享了諸多新穎做法和見(jiàn)解。

　　精彩觀點(diǎn)一：藥品零差率時(shí)代醫(yī)院要向管理要效率

　　中日友好醫(yī)院黨委書(shū)記、副院長(zhǎng)周軍：中日友好醫(yī)院具體變革的目標(biāo)聚焦三個(gè)方面：提升醫(yī)療照護(hù)能力、提高資源利用效率、有效降低運(yùn)營(yíng)成本。要實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，必須要調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，因此我們提出變革現(xiàn)有醫(yī)療管理模式，同時(shí)要重建績(jī)效考核管理體系。具體包括醫(yī)療組制、護(hù)理垂直管理、床位調(diào)配中心和績(jī)效分配四個(gè)方面。

　　精彩觀點(diǎn)二：藥改不到位公立醫(yī)院改革沒(méi)空間

　　浙江省衛(wèi)計(jì)委體改處李杭偉：如果藥改不到位，公立醫(yī)院改革是沒(méi)有空間的。改革紅利主要來(lái)自于藥品擠水分，控總量之后再調(diào)結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院改革不協(xié)同，則無(wú)路徑，這涉及到公立醫(yī)院管理體制，運(yùn)行機(jī)制，補(bǔ)償機(jī)制以及公立醫(yī)院改革具體醫(yī)保和薪酬改革，必須協(xié)同配套推進(jìn)，而不僅僅是取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)事服務(wù)價(jià)格調(diào)整。

　　精彩觀點(diǎn)三：如何做好醫(yī)院成本核算

　　河南省腫瘤醫(yī)院黨委委員、總會(huì)計(jì)師韓斌斌：1.組織保障：建立網(wǎng)狀成本核算組織。2.制度保障：精細(xì)到每個(gè)環(huán)節(jié)表單的設(shè)計(jì)、分析時(shí)間和警示時(shí)間等。3.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作：資產(chǎn)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度，決定了成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。4.信息化保障要到位：成本核算層級(jí)很多，維度很多，靠手工完成很難完成，一定要基于HPR系統(tǒng)。5.堅(jiān)持“算為管用，算管結(jié)合”的原則。所有成本數(shù)據(jù)都是為內(nèi)部管理使用的，不同管理者，不同的決策場(chǎng)景成本核算的范圍，成本使用的標(biāo)準(zhǔn)，成本分?jǐn)偟牟襟E，分?jǐn)偟脑瓌t是不一樣的，這點(diǎn)一定要本著有用性原則。

　　精彩觀點(diǎn)四：醫(yī)院供應(yīng)鏈管理12字方針

　　招商銀行總行交易銀行部供應(yīng)鏈產(chǎn)品專(zhuān)家付秧秧：每個(gè)行業(yè)都有它自己供應(yīng)鏈管理，健康醫(yī)療行業(yè)甚至醫(yī)院供應(yīng)鏈管理總結(jié)為12個(gè)字的方針：降成本、創(chuàng)收益、優(yōu)報(bào)表、強(qiáng)產(chǎn)業(yè)。就目前而言，更適宜于醫(yī)院供應(yīng)鏈管理的是創(chuàng)收益和強(qiáng)產(chǎn)業(yè)。

　　精彩觀點(diǎn)五：醫(yī)療支付發(fā)展趨勢(shì)為全場(chǎng)景

　　武漢默聯(lián)股份有限公司產(chǎn)品總監(jiān)余家榮：從現(xiàn)在看到的醫(yī)療支付發(fā)展趨勢(shì)，一定是全場(chǎng)景的，會(huì)連接更廣泛的患者，無(wú)論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)健康保險(xiǎn)，還是患者自費(fèi)支付。