醫(yī)院藥房的去留存廢也成為業(yè)內(nèi)討論的熱點。

　　“我們對藥房的運行做過標化測算，平均每人每年的成本約為15萬元，我院藥房共有80名員工，一年的運行成本是1200萬元。”談起醫(yī)院藥房，東部某省份一家縣級公立醫(yī)院的院長一肚子苦水。

　　這家年收入接近8億元的縣級公立醫(yī)院，從2013年開始取消藥品加成，每年因此損失的收入達5000萬元左右，調(diào)整醫(yī)療服務價格、政府財政投入，把各種來源的補償經(jīng)費全算上，醫(yī)院仍然有大約2000萬元的“窟窿”需要自己填。

　　一位藥品流通行業(yè)資深人士舉例，一個年銷售額1億元的醫(yī)院藥房，每年的運營費用需要300萬元左右。

　　“而由于實行藥品零差率銷售，醫(yī)院的藥品銷售不再直接產(chǎn)生利潤，因此無論是1萬元的銷售額還是1億元的銷售額，都不會給公立醫(yī)院帶來任何賬面收益。”北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心管曉東博士說，“從理論上講，藥品銷售額越大，所帶來的存儲、人力等成本就越大，虧損就越大，醫(yī)院藥房一下從利潤來源變成了成本包袱。”

　　一位不愿透露姓名的大型公立醫(yī)院管理者表示，在取消藥品加成后的補償重構(gòu)過程中，藥房的運行成本沒有得到任何體現(xiàn)，醫(yī)院完全是免費進行藥品調(diào)配，“既沒有從患者那里得到補償，也沒有從政府那里得到補償，肯定沒有哪位院長愿意維持一個龐大門診藥房的運轉(zhuǎn)支出”。

　　取消藥品加成后，如何維持門診藥房的運轉(zhuǎn)已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理者面臨的一大課題，而醫(yī)院藥房的去留存廢也成為業(yè)內(nèi)專家討論的熱點，不少院長都在積極地為這個成本中心尋找“接盤手”。

　　取消藥品加成的下一步是真正實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。

　　“按照新一輪醫(yī)改的思路往下走，取消藥品加成的下一步應該是真正實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。”南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院院長田侃表示，醫(yī)藥分業(yè)既是國內(nèi)認同的改革方向，也有成熟的國際經(jīng)驗可尋，但在實際推進中遇到了現(xiàn)實困難。

　　專家表示，國際通行的所謂醫(yī)藥分業(yè)，是指醫(yī)師對患者有診斷權(quán)和處方權(quán)，藥師有參與臨床藥物治療權(quán)、審核和調(diào)配處方權(quán)；在這種職責分工的基礎上，醫(yī)院不設門診藥房只設住院藥房，門診患者憑醫(yī)師處方自主選擇社會藥店購藥，醫(yī)院通過醫(yī)療技術(shù)和服務收取費用，藥品收入占醫(yī)院收入的比重很小。醫(yī)藥分業(yè)既可以避免因醫(yī)生與藥品處方存在利益關(guān)系而衍生的大處方問題；也會通過藥師對處方的審核和調(diào)配，使藥品使用更趨于科學規(guī)范。

　　改革期間，我國也在引導實施醫(yī)藥分業(yè)。2014年，商務部、國家衛(wèi)生計生委等6部門聯(lián)合發(fā)文鼓勵采取多種方式推進醫(yī)藥分開，提出在公立醫(yī)院改革試點城市，探索由規(guī)模較大、質(zhì)量控制嚴格、執(zhí)業(yè)藥師藥事服務制度完備、誠信記錄好的零售藥店，承擔醫(yī)療機構(gòu)門診藥房服務和其他專業(yè)服務；逐步形成醫(yī)師負責門診診斷，患者憑處方到醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店自主購藥的新模式。

　　“但是，由于各種先天不足和機制扭曲，我國真正實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)困難重重。”管曉東認為，高水平藥學專業(yè)人員嚴重短缺，具有醫(yī)保資質(zhì)的社會藥店數(shù)量有限，這些都導致公立醫(yī)院外流的處方很難被有效承接；而“在我國醫(yī)療服務收費體系甚至社會分工中，歷來缺失專業(yè)藥學服務價值的體現(xiàn)，更是一個一直被忽視的重要原因”。

　　與之相關(guān)的是，我國醫(yī)療行業(yè)一直沒有設立處方審核調(diào)配、指導臨床合理用藥等專業(yè)藥學服務收費項目，在醫(yī)改推進過程中也沒有對此加以體現(xiàn)。

　　“醫(yī)藥分開”多為藥房托管。

　　各地一直在以醫(yī)藥分開、藥房剝離的名義開展改革探索和嘗試。

　　2016年7月，廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心招標后遴選廣藥集團廣州醫(yī)藥有限公司，與其共同開展門診藥事服務管理創(chuàng)新。經(jīng)過前期信息化建設和物流延伸改造，廣州婦兒中心關(guān)閉院內(nèi)門診藥房，由廣藥公司在醫(yī)院附近設立大眾醫(yī)藥婦兒中心店，承接廣州婦兒中心門診患者的藥品調(diào)配工作，同時接收醫(yī)院藥劑科的大部分工作人員。患者在院內(nèi)完成藥品繳費后，領取醫(yī)院開具的售藥憑證，到大眾婦兒店掃碼取藥，患者享受醫(yī)保待遇的實施主體仍為廣州婦兒中心。

　　北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心史錄文教授曾對廣州婦兒中心進行實地調(diào)研。他介紹，該院的長期計劃是逐步推進醫(yī)藥分家，門診用藥全部在簽約藥店取藥，逐步將取藥點擴充至廣藥集團旗下的60多家藥店，最終擴展到所有有資質(zhì)和條件的藥店，完全剝離門診藥房。

　　“作為門診藥房的延伸不對外零售，同時處方權(quán)和費用收取仍保留在醫(yī)院，說明這家院外定點定向藥店并未能完全承載醫(yī)院的門診藥房服務，目前的醫(yī)藥分開探索僅是一種不完全的藥房‘物理’剝離模式。”但史錄文同時表示，相關(guān)信息化建設和流程改造，為真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開做好了電子處方外配的技術(shù)準備。史錄文認為，現(xiàn)有制度條件下，剝離門診藥房、實現(xiàn)醫(yī)藥分開的另一大障礙來自醫(yī)保報銷。“各地具有醫(yī)保定點資質(zhì)并能實現(xiàn)即時結(jié)算的社會藥店太少，即使真正剝離醫(yī)院門診藥房、完全實現(xiàn)處方外配，也沒有足夠的藥店承接這些醫(yī)保處方。”

　　一位醫(yī)改政策專家表示，廣州婦兒中心探索的所謂醫(yī)藥分開，暗含來自藥品銷售方面的利益來源，是一種變相的藥房托管。實際上，藥房托管已經(jīng)成為各地公立醫(yī)院應對藥品零差率銷售，轉(zhuǎn)移藥房運行成本的改革之策，大有“蔚然成風”之勢，“但這掩蓋不了眾多關(guān)于藥房托管利弊是非的爭議”。