政府和專家說公立醫(yī)院不能逐利，公立醫(yī)院院長說你的投入和補貼不夠，我只能自己賺錢養(yǎng)活自己；醫(yī)生說自己學歷高工作累理應高薪，結果醫(yī)院給的工資不高回扣紅包現(xiàn)象突出，老百姓說你們醫(yī)生都是社會平均工資的快2倍了，夠高的了……這算一團亂麻了吧？怎么解

　　“蘊含錯誤激勵機制的薪酬制度導致的行為扭曲，是我國醫(yī)療領域當前存在的各種問題的總根源。”在5月20日召開的清華大學醫(yī)院管理與教育高峰論壇上，北京市衛(wèi)生計生委員會副主任鐘東波說。鐘東波將我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度總結為三大特征：“低水平”“經濟掛鉤”“不透明”。而這三大特征也導致了這些公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的弊端。

　　其中，“低水平”是指醫(yī)生收入較低，根據去年國務院發(fā)展研究中心的研究，OECD(經濟合作與發(fā)展組織，是由35個市場經濟國家組成的政府間國際經濟組織)的國家，醫(yī)生這個職業(yè)的薪酬水平是社會平均工資的2.5～4倍，而我國不到兩倍。“不透明”則是指醫(yī)生的各種灰色收入，包括紅包、回扣等。

　　鐘東波指出，“低水平”容易導致醫(yī)生正規(guī)工作努力程度下降，包括減少出普通門診，樂于增加特需醫(yī)療，“這不符合公立醫(yī)院的定位”。而“不透明”的情況使政府無從知曉醫(yī)生具體收入是多少，從而也無法對其進行調控。

　　但是，在鐘東波看來，最大的弊端則在于公立醫(yī)院的逐利機制。

　　“經濟掛鉤”是要害問題

　　“經濟掛鉤”是指將醫(yī)生的收入與其對醫(yī)院的貢獻掛鉤，鐘東波指出，“非營利機構的基本特征是結余不可分配，但是我們的公立醫(yī)院收入結余拿出來分配，這違背公立機構的分配制度。”

　　一些醫(yī)院為了增加收入，“開始挑肥揀瘦，選擇性提供服務，根據利潤率調整服務內容和數量，增加高利潤率的服務，減少公益性的服務。比如兒科收入低、成本高、風險高，所以減少提供。很多醫(yī)院兒科本來很全的，最后縮減到沒有。”鐘東波坦言。

　　鐘東波還補充說：“此外，還容易產生‘過度醫(yī)療’(大處方、貴重藥、濫檢查)，個別專家熱衷于給有錢人看病，一些醫(yī)生誘導病人需求等一系列問題。”在這樣的醫(yī)療環(huán)境下，就容易產生患者對醫(yī)生的不信任問題，加劇醫(yī)患矛盾。

　　薪金制是公立醫(yī)院改革方向

　　所謂“薪金制”就是固定薪酬，也就是說醫(yī)生的工資中沒有績效的部分，每月(年)領取固定的薪水。鐘東波解釋道：“其核心理念是不得將醫(yī)生個人收入與醫(yī)院經濟收入掛鉤。”

　　世界知名醫(yī)療機構梅奧診所，目前采用的是薪金制，醫(yī)生并不從他們?yōu)榛颊咛峁┑脑\療建議里獲取收益。在沒有經濟利益的干擾下，就可以使醫(yī)生的行醫(yī)行為更加純粹，這樣一方面可以使患者信任醫(yī)生，同時還可以加強醫(yī)生之間的團隊合作。

　　鐘東波說：“(梅奧的)一個醫(yī)生將患者推薦給另外一個醫(yī)生只是因對他更合適，而不是其他原因。”

　　同時，薪金制還許醫(yī)生以高水平的工資承諾。“政府、社會許醫(yī)生以高薪，醫(yī)生給社會以忠誠和醫(yī)德，這是一個社會契約。”在鐘東波看來，薪金制是保護醫(yī)務人員臨床決策免受經濟利益干擾與影響的重要制度安排，是職業(yè)道德與專業(yè)精神的守護神。一旦偏離薪金制，患者利益至上、堅守醫(yī)德、遵守醫(yī)療規(guī)范就會變成一件非常難的事情。薪金制也可以保證醫(yī)生收入的“透明化”。

　　薪金制容易讓人詬病的地方是，不能調動員工的積極性，易出現(xiàn)吃大鍋飯、養(yǎng)懶人的問題。鐘東波認為，如果薪金制是高水平的，同時加上嚴格的準入資格管理與激烈的崗位競爭，是可以彌補短板的。

　　崗位薪金制和績效薪金制的權衡

　　目前，福建省三明市對公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬制度作出了改革嘗試，醫(yī)生的收入與藥品、耗材、檢查和化驗不掛鉤，但是與醫(yī)務性收入掛鉤。三明市各家公立醫(yī)院建立了符合本院特點的臨床醫(yī)師類、技師類醫(yī)務人員考核體系，按照級別和崗位，實行四個等級的年薪制，主任醫(yī)師最高年薪25萬元，副主任醫(yī)師最高年薪20萬元，主治醫(yī)師最高年薪15萬元，住院醫(yī)師最高年薪10萬元，每一級別內再設若干檔次，具體由醫(yī)院自行確定，所需資金由醫(yī)院負擔。各醫(yī)院所有人員的工資總額的確定，與當年醫(yī)務性收入、院長年度考核百分值、工資總額比率、工資總額調整系數掛鉤。

　　三明市的這種嘗試其實是一種向“純薪金制”的過渡，屬于績效薪金制。而梅奧診所實施的就是一種“純薪金制”，即崗位薪金制，醫(yī)生的收入沒有任何績效成分。目前，我國內地只有香港大學深圳醫(yī)院實行這樣的薪酬制度。該醫(yī)院按職系分類分級設定崗位，其中醫(yī)生職系屬于薪酬最多的職系。醫(yī)生職系中的顧問醫(yī)生屬于1～4級，薪水5.4～6萬元／月；副顧問醫(yī)生屬于5～12級，薪水4.5～5萬元／月；駐院醫(yī)生13～24級，薪水1.7～4萬元／月。以此類推，還有護理、醫(yī)技與藥劑職系、管理職系、支援職系等，然后再在其中進行具體分類。

　　鐘東波在評價這兩種薪酬制度時表示，從現(xiàn)實看，似乎績效薪金制更受認可。但是，目前在實施的績效薪金制都未做到與醫(yī)療服務收入徹底脫鉤，績效考核的科學性、合理性與實際效果還有待進一步評估觀察。而且對于大多數公立醫(yī)院而言，這一制度對于管理能力要求非常之高，管理成本不菲。

　　事實上，沒有任何一項制度在現(xiàn)實實施中是完美無缺的。黨的十八屆三中全會將建立適應行業(yè)特點的人事薪酬制度作為深化醫(yī)改的一項重要任務。我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革已是大勢所趨，應該鼓勵各地進行積極嘗試，在實踐中探索出符合中國國情的公立醫(yī)院薪酬制度。

　　“邊緣”的醫(yī)院管理教育急需重視

　　目前，在醫(yī)生薪酬制度改革中比較容易被接納的績效薪金制，對醫(yī)院管理的科學性提出了挑戰(zhàn)。與我國相對成熟的臨床醫(yī)生的高校教育相比較，我國醫(yī)院管理的教育則顯得比較“邊緣化”。

　　2013年5月20日，清華大學醫(yī)學管理研究院成立，這是我國第一個專門進行醫(yī)院管理教育的科系。此前，我國的大學都只有社會醫(yī)學和衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)。這和美國等一些國家相對成熟的醫(yī)院管理教育相距甚遠。

　　1934年，美國芝加哥大學誕生了第一個醫(yī)院管理碩士專業(yè)，到上個世紀70年代，開始設置醫(yī)院管理的博士專業(yè)，醫(yī)院管理教育逐漸發(fā)展成體系。此外，與中國不一樣的是，美國醫(yī)院院長中，只有三分之一由醫(yī)生來擔任，而大部分院長有管理相關的學位，特別是醫(yī)院管理的學位。

　　原衛(wèi)生部副部長、現(xiàn)全國政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會副主任、清華大學醫(yī)院管理研究院院長黃潔夫在論壇開幕式上指出，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革一直是人民群眾最關心的事業(yè)，同時黨中央、國務院也將其放在最重要的議程上。“醫(yī)院管理不搞好，醫(yī)改是不可能成功的”。

　　清華大學醫(yī)院管理研究院副教授范文勝曾考察過美國多所高校，他表示，和美國一樣，中國現(xiàn)在的醫(yī)院運營變得越來越復雜，對于費用的控制、效率的提高、非常復雜的醫(yī)院財務系統(tǒng)、各地情況不一的醫(yī)療保險等，都需要專業(yè)人才進行管理。此外，13億人對于醫(yī)療服務質量的不斷追求和越來越高的期望，都需要醫(yī)院管理進行統(tǒng)籌協(xié)調。

　　上海公立醫(yī)院改革：剝離特需引爭議，薪酬分配亮點多

　　目前，上海公立醫(yī)院全新的薪酬分配制度正在制定中，上海醫(yī)改辦力推標化工作量的概念，使財政撥付從原有的“養(yǎng)人”轉變?yōu)?ldquo;養(yǎng)事”，公立醫(yī)院院長年薪制和體制外招聘也可能在兩年內逐步實行;與此同時，受益于上海自貿區(qū)對外商獨資設立醫(yī)療機構的放開，上海市高端醫(yī)療領域的爭奪戰(zhàn)悄然拉開大幕……

　　來自德國的阿特蒙醫(yī)院，將在18個月后在上海建成首家外商獨資醫(yī)院。受益于上海自貿區(qū)對外商獨資設立醫(yī)療機構的放開，阿特蒙以及一些后來者將把目光瞄向上海及長三角廣大的高端醫(yī)療市場，而這塊市場目前仍被公立醫(yī)院特需門診所掌控。

　　數年之前，上海曾下決心剝離公立醫(yī)院的特需門診，使公共醫(yī)療資源回歸公益性，這也成為上海醫(yī)改一項重要內容。一個最主要的措施是，上海劃出浦東和虹橋兩塊園區(qū)，專門用于發(fā)展高端醫(yī)療。其中，位于浦東的上海國際醫(yī)學中心由市政府牽頭，意圖打造成為部分承接公立醫(yī)院特需門診的轉移地。

　　然而，上海國際醫(yī)學中心在今年2月開始試營業(yè)，并于5月底正式開業(yè)，公立醫(yī)院的特需門診卻始終沒有松動的跡象。上海衛(wèi)生系統(tǒng)一位內部人士表示，在當時力主剝離公立醫(yī)院特需門診的時任上海市副市長沈曉明離開衛(wèi)生系統(tǒng)后，這項改革實際上就停止了，“各方立場不一，配套機制不到位，單一的改革很難落實。”

　　高端醫(yī)療“拉鋸戰(zhàn)”

　　公立醫(yī)院是否已到了剝離特需門診的時候，上海衛(wèi)生系統(tǒng)和學術界還存在較大爭論，但基本一致的意見是，特需門診屬于高端醫(yī)療范疇，不應擠占基本醫(yī)保資金和公共醫(yī)療資源。

　　2010年，上海國際醫(yī)學中心開始建設，作為國家衛(wèi)計委和上海市的“雙料”重點項目，該中心的功能是探索醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，并計劃承接10%的公立醫(yī)院特需門診，從功能定位上就決定了這是由上海市政府牽頭組建的首家高端醫(yī)療機構，同時也是上海醫(yī)改的一塊“試驗田”。

　　2013年底，上海國際醫(yī)學中心基本建成，在上海市政府的推動下，與8家上海首屈一指的三甲醫(yī)院達成多點執(zhí)業(yè)合作協(xié)議，這些醫(yī)院的約50名頂尖專家將定期到中心坐診。及至今年5月底，中心公布專家掛號費為300元至1200元不等，這家擁有高星級酒店設施的高端醫(yī)療機構正式起航。

　　然而，這一協(xié)作很大程度上源自政府力量的推動。就在國際醫(yī)學中心與8家醫(yī)院簽署協(xié)議的當天，早已離開衛(wèi)生系統(tǒng)的上海市委常委、浦東新區(qū)區(qū)委書記沈曉明親自到場“壓陣”，進一步闡明國際醫(yī)學中心推動上海醫(yī)改的重要性。但多位參與協(xié)作簽署儀式的三甲醫(yī)院負責人則私下表示，這種協(xié)作并不會改變公立醫(yī)院特需門診的現(xiàn)狀。

　　“我們一兩個專家每星期過來坐一天診，沒有太大問題，相反，醫(yī)生和院方的收入都會有所提高。”一位三甲醫(yī)院外科主任表示，“關鍵是公立醫(yī)院特需門診的消費者主要還是使用基本醫(yī)保的人群，和醫(yī)學中心不是在同一個市場層面競爭，醫(yī)學中心只是公立醫(yī)院特需門診的一個外延。”

　　中歐商學院蔡江南教授指出，關于剝離公立醫(yī)院特需門診的改革，事實上已經算是停止了，主要原因是在對公立醫(yī)院的補償機制不到位，以及其他的配套改革沒有同步進行的情況下，公立醫(yī)院沒有任何積極性去推進此事。

　　不過，這并不意味著公立醫(yī)院在高端醫(yī)療上的競爭優(yōu)勢將一枝獨秀。

　　已經在上海自貿區(qū)內劃定1萬平方米的阿特蒙醫(yī)院，預計兩年內可建成投入使用。阿特蒙醫(yī)院將下設七大醫(yī)療中心，計劃打造成自貿區(qū)代表國際最高水平的醫(yī)療機構。

　　此外，在虹橋的國際醫(yī)學中心園區(qū)內，也將于明年起陸續(xù)建成腫瘤、兒科、婦產科、整容及綜合性的高端醫(yī)院或?？圃\所，其中多家具有國外先進醫(yī)院的背景。

　　隨著社會資本投資的高端醫(yī)療的加入，公立醫(yī)院的技術優(yōu)勢將減弱，時機成熟時，公立醫(yī)院仍應把特需門診民營化。

　　公立醫(yī)院改革的設想

　　然而，對公立醫(yī)院本身而言，只要財政的補償機制以及醫(yī)院“去事業(yè)化”改革不到位，特需門診仍然會處于爭議不斷又無法割舍的尷尬地位。

　　而與此同時，上海正在制定全新的公立醫(yī)院分配制度。一方面，以實現(xiàn)醫(yī)生的合理價值，另一方面，新的分配制度將促使政府撥付制度由原來的“養(yǎng)人”轉變?yōu)?ldquo;養(yǎng)事”。

　　公立醫(yī)院分配制度將引入標化工作量的概念，綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中的人力、技術、時間、責任、風險等因素，將不同服務項目轉化為標化工作量。

　　例如，以一個基本門診診療人次作為一個標化工作量，一個住院床日作為四個標化工作量，即標化率為4，以此類推，參考不同人員技術勞務、難易程度等因素，確定其他工作量的標化率，不同級別的手術也可考量為不等的標化工作量，公共衛(wèi)生項目也可折算為標化工作量。

　　此外，醫(yī)療服務投入還應與服務數量和績效考核結果掛鉤。其中，數量指標的選取主要體現(xiàn)公益性的核心指標，如門急診量、住院床日、各類手術量等，并不是醫(yī)院所有工作量；績效考核則包括服務質量、服務效率、行為規(guī)范等，考核結果作為調節(jié)系數。

　　由此，財政對醫(yī)院的投入公式變?yōu)椋和度?標化工作總量*每工作量補貼標準*績效考核分數。

　　改革的目標是轉變政府衛(wèi)生投入方式，建立以工作量和服務績效為基礎的投入機制，建立政府可持續(xù)的財政補償機制，對醫(yī)療機構過量追求效率進行修正，遏制公立醫(yī)療機構逐利行為。

　　“簡言之，就是政府撥付的原則從人頭補貼轉變?yōu)楣ぷ髁垦a貼，從養(yǎng)人轉變?yōu)轲B(yǎng)事，從政府補助轉變?yōu)檎徺I服務，實際上是一種內部市場行為。”

　　當然，附加投入量還與科研教學和政府指令性任務完成情況掛鉤，社區(qū)衛(wèi)生服務機構還包括公共衛(wèi)生投入，投入方式也與服務數量和績效考核掛鉤。

　　在此基礎上，醫(yī)生的薪酬分配體系也將以標化工作量和績效考核確定薪酬分配水平。許速介紹，將以本市職工平均工資水平的合理倍數確定醫(yī)務人員薪酬分配水平，大致是社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)務人員薪酬為社平工資的2.5倍，區(qū)級醫(yī)院為社平工資的3倍，市級醫(yī)院為社平工資的4倍。

　　與目前上海醫(yī)務人員的收入相比，醫(yī)務人員收入將有所增長。2012年，上海市公立醫(yī)療機構在崗職工年收入平均為13.95萬元，其中，市級醫(yī)院平均17.86萬元，區(qū)縣醫(yī)院平均11.06萬元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構平均9.41萬元，而社會平均工資則為5.63萬元。

　　分配制度最重要的意義在于，將給公立醫(yī)院走向法人治理結構，開展全面預算管理起到鋪陳作用。與之配套的另一個變化將是，兩年內，上?？赡軐⒅鸩綄嵤┰洪L年薪制以及社會招聘，而不再是完全的行政任命……