近日，國務(wù)院劃定2017年醫(yī)改70項重點任務(wù)，如此密集的政策出臺，映射出政府推動醫(yī)改的決心，也拷問著醫(yī)療機構(gòu)及時調(diào)整策略、解決問題的能力。

　　那么，“十三五”從醫(yī)改方向到操作細節(jié)有哪些變化，對醫(yī)院戰(zhàn)略方向會產(chǎn)生什么挑戰(zhàn)？

　　挑戰(zhàn)1：逐步取消普通門診

　　分級診療成為“十三五”時期醫(yī)療衛(wèi)生改革的首要任務(wù)。根據(jù)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》（下稱規(guī)劃），明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位，同時控制三級醫(yī)院普通門診規(guī)模，支持和引導病人優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步承擔公立醫(yī)院的普通門診、穩(wěn)定期和恢復期康復以及慢性病護理等服務(wù)。鼓勵二級以上醫(yī)院成立全科醫(yī)學科。

　　各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位是什么？據(jù)2015年9月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務(wù)。

　　目前廣東惠州、浙江寧波等28個試點分級診療的省市中，已先后傳出逐步取消三級醫(yī)院普通門診的聲音。如若此項改革全面鋪開，如何加快診療服務(wù)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，必將成為擺在醫(yī)院管理者面前的首道難題。

　　挑戰(zhàn)2：與社會辦醫(yī)同臺PK

　　值得注意的是，規(guī)劃明確我國要在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，堅持政府主導，落實政府責任，適當引入競爭機制。對此，上海交通大學衛(wèi)生政策與醫(yī)務(wù)管理研究所研究員汪兆平分析稱，引入競爭機制的提法十分鮮見，這意味著以前涇渭分明的公立醫(yī)療機構(gòu)和社會辦醫(yī)，未來將可以在一個平臺上適當進行“面對面”的競爭。

　　同時，規(guī)劃提出的另一項基本原則：堅持推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，優(yōu)化供給側(cè)治理能力和要素配置，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。結(jié)合上述對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域引入競爭機制的說法，汪兆平認為，“我國開始用更加市場化的方式統(tǒng)籌醫(yī)療行業(yè)，強化市場在行業(yè)中發(fā)揮的作用。”

　　截至2015年，我國非公立醫(yī)療機構(gòu)已達22萬余家，占全國醫(yī)院總數(shù)的比例53%，首次超過了公立醫(yī)院。加上近年來社會辦醫(yī)政策利好不斷，在差異化、多層次和多元化的醫(yī)療服務(wù)格局中，未來公立醫(yī)療機構(gòu)如何面對競爭，雖非近憂但需遠慮。

　　挑戰(zhàn)3：總藥師來了！藥學轉(zhuǎn)型迫在眉睫

　　在“醫(yī)藥分開”改革的大背景下，藥師將起到越來越重要的作用。規(guī)劃提及加強藥師隊伍建設(shè)，實施遏制細菌耐藥國家行動計劃，以抗菌藥物為重點推進合理用藥，加強處方監(jiān)管，提高臨床用藥的安全性、有效性。而在2017年醫(yī)改重點任務(wù)中，明確提出選擇部分地區(qū)開展建立醫(yī)院總藥師制度試點。

　　以北京為例，2016年啟動運行總藥師委員會，由7名總藥師涵蓋藥品供應(yīng)、合理用藥、藥學服務(wù)、學科建設(shè)、科研教學、信息化、中藥合理使用專業(yè)領(lǐng)域，五年內(nèi)全面推動藥學轉(zhuǎn)型。如在藥學服務(wù)方面，將啟動各項藥學服務(wù)標準制定，這意味著以后患者無論在哪家市屬醫(yī)院門診或住院，都將享受到統(tǒng)一規(guī)劃、高標準的藥學服務(wù)。

　　醫(yī)藥分開后，藥品在公立醫(yī)院由過去的贏利點變成了成本，強調(diào)合理用藥必然成為醫(yī)院重點工作之一。因此，如何將藥事服務(wù)融合到臨床工作，以期降低藥占比和次均費用，值得醫(yī)院管理者深思。

　　重重挑戰(zhàn)下，是否蘊藏機遇？可以預見的是，隨著公立醫(yī)院綜合改革的全面推開，放開特需醫(yī)療服務(wù)價格、落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)、探索實行目標年薪制和協(xié)議薪酬等諸多亮點，等待著醫(yī)院管理者給出最佳實踐答案。