最近看到一條微博，武漢31歲準媽媽懷孕23周時發(fā)生流產(chǎn)征兆，胎兒的腳露出宮頸，因胎兒太小，分娩出來難以存活，醫(yī)生用紗布將胎兒的腳送回子宮內(nèi)，再用縫合線將宮頸口扎緊。等到分娩的時候，醫(yī)生再將宮頸口松開，該女子順娩一活男嬰。

　　Amazing，這真的有可能嗎？查看了不少文獻，原來在臨床上，真的有這種治療方法——“緊急宮頸環(huán)扎術(shù)”。那到底什么是“緊急宮頸環(huán)扎術(shù)”呢？

　　（一）緊急宮頸環(huán)扎術(shù)(emergencycervicalcerclag，ECC)

　　首先，我們要先了解一個概念“宮頸功能不全”(cervicalincompetence，CIC)。宮頸機能不全在臨床上多表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口的松弛，造成宮頸機能不全的主要原因是既往手術(shù)創(chuàng)傷、陰道分娩裂傷、先天發(fā)育不良、孕期雌激素暴露等，是導(dǎo)致反復(fù)晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要原因[1]。宮頸功能不全孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險是宮頸功能正常者的3.3倍，占早產(chǎn)的8%~9%。

　　緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為治療該疾病的主要方法，分成經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)兩種，是指在緊急情況下施行的宮頸環(huán)扎術(shù)，主要是針對就診時宮口已明顯擴張、羊膜囊已突出于宮頸外口或陰道的宮頸機能不全患者或胎胞突向陰道內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時采取的一種緊急狀態(tài)下的急癥手術(shù)。通過加強宮頸管的張力有效阻止子宮下段的延伸以及宮頸口的擴張，促使宮頸內(nèi)口能承擔(dān)妊娠中后期胎兒及其附屬物的重力，維持妊娠，避免中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的出現(xiàn)[2]。近年來國內(nèi)外已有研究顯示，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，可以成功延長孕齡、改善圍生結(jié)局[3-4]。

　?。ǘ┚o急宮頸環(huán)扎術(shù)的影響因素

　　英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ＲCOG)2011年關(guān)于宮頸環(huán)扎的指南指出：對于無明顯宮縮患者施行緊急宮頸環(huán)扎比單純臥床期待治療能夠平均延長孕周5周，并且能夠把在34周前分娩的幾率降低50%，但對于胎兒死亡率和發(fā)病率并沒有明確證據(jù)支持，而宮頸擴張達4cm后宮頸環(huán)扎的失敗幾率極高。然而，指南中也明確提出是否行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)需在高級醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)病情而定。那么緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的影響因素有哪些呢？綜合眾多文獻，總結(jié)如下：

　　1、術(shù)前宮口擴張程度和妊娠孕周：

　　緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的實施對于宮口開大程度與妊娠孕周并無統(tǒng)一標準，關(guān)鍵目的是獲取良好的結(jié)局，孕周上限設(shè)定需要精準到個案化設(shè)定和多因素評估后做出最佳決策。

　?。?）2016年Ciavattin等[5]研究顯示妊娠結(jié)局與宮頸擴張程度呈負相關(guān)，宮頸擴張>5.0cm的緊急環(huán)扎患者妊娠結(jié)局差，而且是排除了早產(chǎn)臨產(chǎn)以及感染等因素，并且提出緊急宮頸環(huán)扎術(shù)宜在14~24周進行。

　　（2）Brown等[6]在2013年就提出緊急環(huán)扎術(shù)應(yīng)在妊娠24周前、宮口開大<4cm時實施。

　?。?）2012年Deb等[7]報道的20例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的分析，宮口開大8cm占5%，取得較滿意的臨床結(jié)果。

　　（4）郭艷軍等[8]曾報道過的73例宮口開大5cm和以下的有宮縮的早產(chǎn)臨產(chǎn)患者的對比分析，發(fā)現(xiàn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑治療比單純行宮縮抑制劑治療可以延緩分娩孕周，增加34周以后的分娩率。

　　（5）有研究顯示[9]在妊娠24~28周行緊急宮頸環(huán)扎聯(lián)合孕酮治療比單純使用孕酮者明顯延長妊娠周數(shù)和改善圍產(chǎn)結(jié)局。

　　2、術(shù)前宮縮或早產(chǎn)臨產(chǎn)：

　?。?）2008年郭艷軍等[10]曾在宮頸環(huán)扎術(shù)在早產(chǎn)治療中的應(yīng)用中提到，早產(chǎn)臨產(chǎn)患者行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑治療與單獨采用宮縮抑制劑治療的早產(chǎn)臨產(chǎn)的妊娠結(jié)局進行比較，顯示前者可明顯增加34、37周以后的分娩率。

　?。?）在Deb等[11]報道的20例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)中，就有14例術(shù)前即存在宮縮，術(shù)前和術(shù)后予以宮縮抑制劑，85%獲得36周后分娩。

　　3.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時機和管理：

　?。?）在排除陰道炎等感染情況，于發(fā)生宮口開大、胎囊突出24h內(nèi)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以取得較為理想的效果[12]。

　　（2）緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)方式需要術(shù)者依據(jù)病例具體情況靈活運用環(huán)扎技術(shù)和技巧，對于宮頸口已經(jīng)開大和胎囊突入陰道內(nèi)較深的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)難度較大，手術(shù)技術(shù)可能影響成功率。對于這樣的病例，一般多采用McDonald術(shù)式[13]。

　?。?）術(shù)后管理是影響手術(shù)效果的重要因素之一，術(shù)后常規(guī)行超聲測量宮頸長度及宮頸內(nèi)口情況，觀察感染指標，注意宮縮及陰道流血情況。如能有效控制感染和宮縮，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)延長妊娠的效果與預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)相似。術(shù)后定期B超監(jiān)測宮頸長度的變化，如再次發(fā)生宮口擴張，條件允許的情況下可行“援救”性宮頸環(huán)扎術(shù)。對于宮口開的較大且胎囊突入陰道較深的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后要注意多休息，盡量減輕胎囊對宮頸的刺激和宮頸及環(huán)扎線的承重[13]。如若術(shù)后出現(xiàn)宮縮，有研究[14]表明緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者因子宮收縮無法抑制分娩發(fā)動時，均未發(fā)生宮頸裂傷?？赡芘c難免流產(chǎn)時宮頸成熟，肌層變薄，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)中絲線穿透宮頸漿膜層及宮頸肌層較少，不易發(fā)生宮頸裂傷。在遇到流產(chǎn)不可避免時，與預(yù)防性宮頸環(huán)扎相比，反而可以起到保護局部宮頸組織的作用。

　　（三）緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥

　　緊急宮頸環(huán)扎術(shù)雖然能延長孕周，但是也有研究[15]表明宮頸環(huán)扎術(shù)有可能增加胎膜早破、絨毛膜炎及新生兒腦炎的機會，并且感染很有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗、胎兒流產(chǎn)。

　?。ㄋ模┎鹁€時機

　　緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功施行后，應(yīng)注意拆線時機的選擇。一般情況下，未足月孕婦，宮縮頻率較高時，可經(jīng)陰道分娩者，宮口開大3～4cm即可拆線；如果選擇剖宮產(chǎn)，可在剖宮產(chǎn)術(shù)后拆除縫線。如果妊娠期間無產(chǎn)征，可在妊娠37～38周時拆除宮頸縫線[16]。如有較弱宮縮、陰道出血增多和感染跡象者應(yīng)根據(jù)情況適時拆除縫線[17]。對胎膜早破患者是否拆除宮頸環(huán)扎線的問題目前尚有爭議，孕34周前發(fā)生胎膜早破，宮頸環(huán)扎線是否拆除不影響妊娠結(jié)果，但胎膜早破后易發(fā)生繼發(fā)宮內(nèi)感染，同時要考慮對胎兒不利的因素，忌盲目保胎[18]。

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