近期召開的2015年歐洲心臟病學會（ESC）年會吸引了來自全球3萬余名醫(yī)師參會，各種觀點的碰撞和交流讓所有參與者都能夠獲益匪淺。在參會者中，也不乏東方面孔。會議期間，日本JICHI醫(yī)科大學刈尾七臣（KazuomiKario）教授以及幾位中國專家就高血壓領域的一些熱點問題接受了媒體采訪，本文摘取專家訪談精要觀點與讀者分享。

　　控制血壓是防治心血管疾病最重要的措施

　　北京大學人民醫(yī)院胡大一教授：解決中國心血管疾病或者慢性非傳染性疾病問題的根本出路在于預防。如果不做根本的醫(yī)學預防，不對醫(yī)學模式和醫(yī)學衛(wèi)生服務結(jié)構(gòu)包括服務機制和投入模式做出根本改變，以心血管疾病為突出代表的慢病將面臨無錢可用的尷尬。過去大家可能過度關(guān)注生物技術(shù)，而忽略了生物、社會與心理綜合因素的影響，忽略了疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預防。因此我們提出“大健康，大衛(wèi)生”的概念，目前階段是要深刻理解心理、生物和社會綜合因素對慢性非傳染性疾病的影響，最終更全面地進行心血管疾病的防治。

　　上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院張維忠教授：聯(lián)合國設定的目標是截至2025年使全球心血管事件減少25%（“25by25”），這一目標顯然不可能輕易實現(xiàn)。在多種預防措施中，控制血壓是最重要的途徑，若血壓控制欠佳，大幅降低整個地區(qū)和國家的心腦血管疾病死亡率是不現(xiàn)實的。相關(guān)研究顯示，要在5年內(nèi)減少1例致死性事件，他汀類藥物需要治療83人，而有效控制血壓只需要10～30人。當前，在血壓控制方面還有很大的改善空間。

　　歐洲專家分析顯示，血壓達標率不高的根源在于：①體制問題，醫(yī)療系統(tǒng)要保證患者能夠得到治療；②醫(yī)療問題，現(xiàn)在臨床已經(jīng)有非常明確可以有效控制血壓的方案和路徑，血壓達標率不高主要在于醫(yī)師對患者管理不力以及患者服藥的長期依從性問題。臨床醫(yī)師問題主要體現(xiàn)在相當多的醫(yī)生沒有很好地進行初始聯(lián)合治療。針對這一情況，歐洲在2008年就發(fā)布了號召臨床醫(yī)師行動起來的白皮書，以切實提高血壓達標率。中國最近幾年在大型城市醫(yī)院的11萬例高血壓患者中調(diào)查顯示，血壓達標率約為30%，與歐美國家還存在較大差距。因此，在明確目標血壓水平后，要確定有效的基礎降壓藥物和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案，通過合適的多元路徑來促進“25by25”目標的實現(xiàn)。

　　24小時平穩(wěn)降壓，重視晨峰，改善血壓控制質(zhì)量

　　張維忠教授：目前血壓控制達標是以診室血壓作為衡量標準，但如進一步改善高血壓患者預后，首先要改善血壓控制的質(zhì)量和內(nèi)涵，包括不同時段的血壓水平；其次是器官保護性的降壓治療。血壓控制有3個方面需要提高質(zhì)量：第一，長時血壓變異即血壓波動，這與血管結(jié)構(gòu)與功能相關(guān)，年齡越大、病程越長，則血壓相對變異越大；第二，夜間時段的血壓水平或者夜間血壓相對日間的下降比例即血壓晝夜節(jié)律是否消失；第三，清晨血壓的上升幅度，有調(diào)查顯示其與心血管事件的發(fā)生相關(guān)。

　　出現(xiàn)清晨高血壓可能是：第一，血管病變比較嚴重，在清晨交感神經(jīng)激活時更易引起外周血管阻力升高，血壓升高較快且較高；第二，治療盲區(qū)，對此可以考慮采用24小時長效降壓藥物，如血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物（如奧美沙坦酯）等克服，而對于24小時血壓控制較好僅清晨血壓較高的患者，可將服藥時間改為臨睡前。

　　Kario教授：血壓變異性在早晨往往最為明顯，而缺血性卒中、心源性死亡、急性心肌梗死等心血管事件的發(fā)生風險也是早晨時段最高。有研究顯示，在老年高血壓患者中，有血壓晨峰現(xiàn)象的患者無癥狀腦梗死和卒中事件的發(fā)生風險均顯著高于無血壓晨峰現(xiàn)象的患者，且患者多在早晨發(fā)生卒中（早晨6點~中午）（78%對41%）。作為血壓變異性的一種臨床表型，血壓晨峰的增大會促發(fā)心血管事件，尤其是在有血管疾病的患者中。這也提示，要做好心血管疾病預防，基礎危險因素的控制如血壓、血脂等是關(guān)鍵。治療方面，給予長效降壓藥物、鈣拮抗劑（CCB）以及睡前服藥等降壓策略可有效降低血壓晨峰。

　　聯(lián)合治療是血壓達標的有效措施和保證

　　張維忠教授：高血壓治療的主要理念包括：第一，血壓控制達標；第二，優(yōu)選基礎治療藥物和優(yōu)選聯(lián)合治療方案，這種基礎治療藥物既可以作為啟動治療，又可以作為聯(lián)合治療的組成部分；第三，以聯(lián)合治療為主的治療路徑是血壓達標的有效措施和保證，因為增加單藥治療劑量的降壓療效受限且不能減少不良反應。

　　聯(lián)合治療有兩種路徑，一是在一種藥物治療基礎上加用另外一種藥物，必要時再加第三種藥物；二是起始聯(lián)合治療，能較快使血壓達標。采用適當劑量優(yōu)化起始治療也是本屆ESC大會的一個重要議題，不同藥物在臨床應用方面有所不同，ARB類藥物降壓效果明確，相對而言不良反應較少，且長期服藥的依從性良好，同時可以與其他藥物如CCB和利尿劑等聯(lián)合。以ARB如奧美沙坦為基礎的降壓聯(lián)合治療能有效提高降壓治療達標率。

　　中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院張宇清教授：目前多個國家和地區(qū)的高血壓指南一致認為，為使血壓達標，絕大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合降壓治療。在聯(lián)合降壓的藥物組合中，ARB+CCB是得到眾多指南推薦的一種優(yōu)選聯(lián)合治療策略。臨床實踐在選擇聯(lián)合治療的藥物時，首先要考慮的是機制互補或協(xié)同，能更好地發(fā)揮降壓效應。

　　ARB（如奧美沙坦酯）和CCB（如氨氯地平）是有充分循證醫(yī)學證據(jù)的兩類降壓藥物，均能有效降壓，顯著減少心血管事件的發(fā)生。且ARB類藥物阻斷血管緊張素Ⅱ通過AT1受體發(fā)揮的作用，從而抑制血管收縮，減少醛固酮分泌，促使血壓降低；而CCB阻斷鈣進入細胞使血管平滑肌松弛引起血管擴張，降低血壓，這兩種藥物聯(lián)合作用機制互補，降壓效果將進一步增強。此外，這種降壓機制的不同還可以減少CCB單用所致外周水腫，且對代謝方面無不良影響。降壓療效增加和不良反應減少也有助于改善高血壓患者對治療的依從性與生活質(zhì)量，并最終促進預后的改善。

　　山東醫(yī)科大學齊魯醫(yī)院季曉平教授：一項起始采用聯(lián)合降壓治療的大規(guī)模研究顯示，聯(lián)合治療策略可以實現(xiàn)超過70%的血壓達標率。初始聯(lián)合治療可以顯著降低血壓，大大提高血壓控制的達標率，進而也有利于提高患者對治療的依從性。在降壓藥物聯(lián)合方面，目前美國指南推薦了4種聯(lián)合方案，歐洲指南推薦了5種，中國指南則推薦6種，較歐洲指南增加了CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)合方案，個人贊同中國指南的推薦。降壓藥物聯(lián)合的原則，首先是兩種藥物降壓效果要1+1≥2，其次是副作用要相互抵消。

　　合理選擇降壓策略帶來更多心腦血管獲益

　　北京大學人民醫(yī)院孫寧玲教授：對于高血壓患者，血壓達標是重中之重。若高血壓患者血壓不達標，血壓將持續(xù)增高，其他并發(fā)癥包括卒中等風險都會升高。在血壓達標中，不能僅專注于快速降低血壓，要同時對血管功能和血管結(jié)構(gòu)進行篩查，評估患者的血管病變風險，再根據(jù)評估結(jié)論進行針對性、個體化的治療。除降壓外，還要考慮對血管的保護。ARB類藥物的重要特點就是在降壓的同時對血管具有保護作用。

　　以奧美沙坦為例，VIOS研究結(jié)果顯示，奧美沙坦逆轉(zhuǎn)高血壓引起的血管管壁增厚，具有降壓效果之外的血管保護的作用。此外，奧帕里（Oparil）等的研究顯示奧美沙坦酯降壓幅度明顯大于該研究中應用的其他ARB。降壓達標可以減少卒中等心腦血管事件風險，從而保護血管以及心腦靶器官。血壓波動性大會加重靶器官損害，史密斯（Smith）等的研究顯示奧美沙坦酯24小時平穩(wěn)降壓；塞托（Saito）等的研究也顯示了奧美沙坦能顯著改善亞洲人群蛋白尿水平，體現(xiàn)了其對腎臟的保護作用。因此，奧美沙坦不僅具有降壓療效的優(yōu)勢，更重要的是具有充分的血管以及其他靶器官保護證據(jù)。