近期召開的2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)吸引了來自全球3萬余名醫(yī)師參會(huì)，各種觀點(diǎn)的碰撞和交流讓所有參與者都能夠獲益匪淺。在參會(huì)者中，也不乏東方面孔。會(huì)議期間，日本JICHI醫(yī)科大學(xué)刈尾七臣（KazuomiKario）教授以及幾位中國專家就高血壓領(lǐng)域的一些熱點(diǎn)問題接受了媒體采訪，本文摘取專家訪談精要觀點(diǎn)與讀者分享。

　　控制血壓是防治心血管疾病最重要的措施

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授：解決中國心血管疾病或者慢性非傳染性疾病問題的根本出路在于預(yù)防。如果不做根本的醫(yī)學(xué)預(yù)防，不對(duì)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)包括服務(wù)機(jī)制和投入模式做出根本改變，以心血管疾病為突出代表的慢病將面臨無錢可用的尷尬。過去大家可能過度關(guān)注生物技術(shù)，而忽略了生物、社會(huì)與心理綜合因素的影響，忽略了疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)防。因此我們提出“大健康，大衛(wèi)生”的概念，目前階段是要深刻理解心理、生物和社會(huì)綜合因素對(duì)慢性非傳染性疾病的影響，最終更全面地進(jìn)行心血管疾病的防治。

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院張維忠教授：聯(lián)合國設(shè)定的目標(biāo)是截至2025年使全球心血管事件減少25%（“25by25”），這一目標(biāo)顯然不可能輕易實(shí)現(xiàn)。在多種預(yù)防措施中，控制血壓是最重要的途徑，若血壓控制欠佳，大幅降低整個(gè)地區(qū)和國家的心腦血管疾病死亡率是不現(xiàn)實(shí)的。相關(guān)研究顯示，要在5年內(nèi)減少1例致死性事件，他汀類藥物需要治療83人，而有效控制血壓只需要10～30人。當(dāng)前，在血壓控制方面還有很大的改善空間。

　　歐洲專家分析顯示，血壓達(dá)標(biāo)率不高的根源在于：①體制問題，醫(yī)療系統(tǒng)要保證患者能夠得到治療；②醫(yī)療問題，現(xiàn)在臨床已經(jīng)有非常明確可以有效控制血壓的方案和路徑，血壓達(dá)標(biāo)率不高主要在于醫(yī)師對(duì)患者管理不力以及患者服藥的長期依從性問題。臨床醫(yī)師問題主要體現(xiàn)在相當(dāng)多的醫(yī)生沒有很好地進(jìn)行初始聯(lián)合治療。針對(duì)這一情況，歐洲在2008年就發(fā)布了號(hào)召臨床醫(yī)師行動(dòng)起來的白皮書，以切實(shí)提高血壓達(dá)標(biāo)率。中國最近幾年在大型城市醫(yī)院的11萬例高血壓患者中調(diào)查顯示，血壓達(dá)標(biāo)率約為30%，與歐美國家還存在較大差距。因此，在明確目標(biāo)血壓水平后，要確定有效的基礎(chǔ)降壓藥物和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案，通過合適的多元路徑來促進(jìn)“25by25”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　24小時(shí)平穩(wěn)降壓，重視晨峰，改善血壓控制質(zhì)量

　　張維忠教授：目前血壓控制達(dá)標(biāo)是以診室血壓作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，但如進(jìn)一步改善高血壓患者預(yù)后，首先要改善血壓控制的質(zhì)量和內(nèi)涵，包括不同時(shí)段的血壓水平；其次是器官保護(hù)性的降壓治療。血壓控制有3個(gè)方面需要提高質(zhì)量：第一，長時(shí)血壓變異即血壓波動(dòng)，這與血管結(jié)構(gòu)與功能相關(guān)，年齡越大、病程越長，則血壓相對(duì)變異越大；第二，夜間時(shí)段的血壓水平或者夜間血壓相對(duì)日間的下降比例即血壓晝夜節(jié)律是否消失；第三，清晨血壓的上升幅度，有調(diào)查顯示其與心血管事件的發(fā)生相關(guān)。

　　出現(xiàn)清晨高血壓可能是：第一，血管病變比較嚴(yán)重，在清晨交感神經(jīng)激活時(shí)更易引起外周血管阻力升高，血壓升高較快且較高；第二，治療盲區(qū)，對(duì)此可以考慮采用24小時(shí)長效降壓藥物，如血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物（如奧美沙坦酯）等克服，而對(duì)于24小時(shí)血壓控制較好僅清晨血壓較高的患者，可將服藥時(shí)間改為臨睡前。

　　Kario教授：血壓變異性在早晨往往最為明顯，而缺血性卒中、心源性死亡、急性心肌梗死等心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也是早晨時(shí)段最高。有研究顯示，在老年高血壓患者中，有血壓晨峰現(xiàn)象的患者無癥狀腦梗死和卒中事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于無血壓晨峰現(xiàn)象的患者，且患者多在早晨發(fā)生卒中（早晨6點(diǎn)~中午）（78%對(duì)41%）。作為血壓變異性的一種臨床表型，血壓晨峰的增大會(huì)促發(fā)心血管事件，尤其是在有血管疾病的患者中。這也提示，要做好心血管疾病預(yù)防，基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素的控制如血壓、血脂等是關(guān)鍵。治療方面，給予長效降壓藥物、鈣拮抗劑（CCB）以及睡前服藥等降壓策略可有效降低血壓晨峰。

　　聯(lián)合治療是血壓達(dá)標(biāo)的有效措施和保證

　　張維忠教授：高血壓治療的主要理念包括：第一，血壓控制達(dá)標(biāo)；第二，優(yōu)選基礎(chǔ)治療藥物和優(yōu)選聯(lián)合治療方案，這種基礎(chǔ)治療藥物既可以作為啟動(dòng)治療，又可以作為聯(lián)合治療的組成部分；第三，以聯(lián)合治療為主的治療路徑是血壓達(dá)標(biāo)的有效措施和保證，因?yàn)樵黾訂嗡幹委焺┝康慕祲函熜芟耷也荒軠p少不良反應(yīng)。

　　聯(lián)合治療有兩種路徑，一是在一種藥物治療基礎(chǔ)上加用另外一種藥物，必要時(shí)再加第三種藥物；二是起始聯(lián)合治療，能較快使血壓達(dá)標(biāo)。采用適當(dāng)劑量優(yōu)化起始治療也是本屆ESC大會(huì)的一個(gè)重要議題，不同藥物在臨床應(yīng)用方面有所不同，ARB類藥物降壓效果明確，相對(duì)而言不良反應(yīng)較少，且長期服藥的依從性良好，同時(shí)可以與其他藥物如CCB和利尿劑等聯(lián)合。以ARB如奧美沙坦為基礎(chǔ)的降壓聯(lián)合治療能有效提高降壓治療達(dá)標(biāo)率。

　　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院張宇清教授：目前多個(gè)國家和地區(qū)的高血壓指南一致認(rèn)為，為使血壓達(dá)標(biāo)，絕大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合降壓治療。在聯(lián)合降壓的藥物組合中，ARB+CCB是得到眾多指南推薦的一種優(yōu)選聯(lián)合治療策略。臨床實(shí)踐在選擇聯(lián)合治療的藥物時(shí)，首先要考慮的是機(jī)制互補(bǔ)或協(xié)同，能更好地發(fā)揮降壓效應(yīng)。

　　ARB（如奧美沙坦酯）和CCB（如氨氯地平）是有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的兩類降壓藥物，均能有效降壓，顯著減少心血管事件的發(fā)生。且ARB類藥物阻斷血管緊張素Ⅱ通過AT1受體發(fā)揮的作用，從而抑制血管收縮，減少醛固酮分泌，促使血壓降低；而CCB阻斷鈣進(jìn)入細(xì)胞使血管平滑肌松弛引起血管擴(kuò)張，降低血壓，這兩種藥物聯(lián)合作用機(jī)制互補(bǔ)，降壓效果將進(jìn)一步增強(qiáng)。此外，這種降壓機(jī)制的不同還可以減少CCB單用所致外周水腫，且對(duì)代謝方面無不良影響。降壓療效增加和不良反應(yīng)減少也有助于改善高血壓患者對(duì)治療的依從性與生活質(zhì)量，并最終促進(jìn)預(yù)后的改善。

　　山東醫(yī)科大學(xué)齊魯醫(yī)院季曉平教授：一項(xiàng)起始采用聯(lián)合降壓治療的大規(guī)模研究顯示，聯(lián)合治療策略可以實(shí)現(xiàn)超過70%的血壓達(dá)標(biāo)率。初始聯(lián)合治療可以顯著降低血壓，大大提高血壓控制的達(dá)標(biāo)率，進(jìn)而也有利于提高患者對(duì)治療的依從性。在降壓藥物聯(lián)合方面，目前美國指南推薦了4種聯(lián)合方案，歐洲指南推薦了5種，中國指南則推薦6種，較歐洲指南增加了CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)合方案，個(gè)人贊同中國指南的推薦。降壓藥物聯(lián)合的原則，首先是兩種藥物降壓效果要1+1≥2，其次是副作用要相互抵消。

　　合理選擇降壓策略帶來更多心腦血管獲益

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授：對(duì)于高血壓患者，血壓達(dá)標(biāo)是重中之重。若高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)，血壓將持續(xù)增高，其他并發(fā)癥包括卒中等風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)升高。在血壓達(dá)標(biāo)中，不能僅專注于快速降低血壓，要同時(shí)對(duì)血管功能和血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行篩查，評(píng)估患者的血管病變風(fēng)險(xiǎn)，再根據(jù)評(píng)估結(jié)論進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的治療。除降壓外，還要考慮對(duì)血管的保護(hù)。ARB類藥物的重要特點(diǎn)就是在降壓的同時(shí)對(duì)血管具有保護(hù)作用。

　　以奧美沙坦為例，VIOS研究結(jié)果顯示，奧美沙坦逆轉(zhuǎn)高血壓引起的血管管壁增厚，具有降壓效果之外的血管保護(hù)的作用。此外，奧帕里（Oparil）等的研究顯示奧美沙坦酯降壓幅度明顯大于該研究中應(yīng)用的其他ARB。降壓達(dá)標(biāo)可以減少卒中等心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，從而保護(hù)血管以及心腦靶器官。血壓波動(dòng)性大會(huì)加重靶器官損害，史密斯（Smith）等的研究顯示奧美沙坦酯24小時(shí)平穩(wěn)降壓；塞托（Saito）等的研究也顯示了奧美沙坦能顯著改善亞洲人群蛋白尿水平，體現(xiàn)了其對(duì)腎臟的保護(hù)作用。因此，奧美沙坦不僅具有降壓療效的優(yōu)勢(shì)，更重要的是具有充分的血管以及其他靶器官保護(hù)證據(jù)。