一、哮喘的臨床診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原,冷空氣,物理,化學(xué)性刺激,病毒性上呼吸道感染,運動等有關(guān).

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長.

3.用平喘藥能明顯緩解癥狀.

滿足上述三個條件可以建立臨床診斷.通過隨診治療后的反應(yīng)符合哮喘的規(guī)律,可以確定診斷。

二、哮喘的藥物治療

治療哮喘藥物因其均具有平喘作用,常稱為平喘藥,臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為：(一)支氣管舒張藥,此類藥除主要作用為舒張支氣管,控制哮喘的急性癥狀.

1、β2激動劑

β2激動劑藥物有數(shù)十個品種,可分成三代.

①第一代：非選擇性的β2激動劑,如腎上腺素和異丙腎上腺素等,因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替.

②第二代：選擇性短效的β2激動劑,如沙丁胺醇(salbutamol),特布他林(terbutaline)和酚丙喘寧(fenoterol)等,作用時間4～6小時,對心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少.

③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑,如(salmeterol),福米特羅(Formoterol)和丙卡特羅(procaterol)等.作用時間>12小時,尤其適用于夜間哮喘.但部分藥物(如沙美特羅)起效時間較慢.總的來說,β2激動劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線藥物,以第二代藥物最常用.第三代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用,起到穩(wěn)定氣道,減少發(fā)作的作用.

2、茶堿類

口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg,緩釋放茶堿每日8～12mg/kg.靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘.首次注射劑量為4～6mg/kg而且應(yīng)緩慢注射,注射時間應(yīng)大于15min,靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg,每日用量一般不超過750mg～1000mg.

3、抗膽堿藥物

吸入抗膽堿藥物,如溴化異丙托品(Ipratropinebromide)等,可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用,并能阻斷反射性支氣管收縮.與β2激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久,主要應(yīng)用于單獨應(yīng)用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者,對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適.可用MDI或持續(xù)霧化吸入,每日3～4次,每次75～250μg吸入.約15分鐘起效,維持6～8小時.不良反應(yīng)少,少數(shù)病人有口苦或口干感.

4、抗炎藥或稱作控制病情的藥物

由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的,所以控制慢性氣道炎癥,是哮喘的基本治療,對哮喘長期理想的控制起到重要的作用.常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物.一些新的藥物,如白三烯調(diào)節(jié)劑,長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。

（1）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物.主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化;抑制細(xì)胞因子的生成;抑制炎癥介質(zhì)的釋放;增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性.可分為吸入,口服和靜脈用藥.

吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療,是哮喘的第一線的藥物治療.吸入激素通過其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán),使局部抗炎效價明顯增加,作用于呼吸道局部,所用劑量較小,藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活,全身性不良反應(yīng)少.主要的不良反應(yīng)是口咽不適,口咽炎,聲音嘶啞或口咽念珠菌感染,噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng).使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發(fā)生率有一定的差別.通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復(fù).常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(BeclomethasoneDipropionate),布地奈德(Budesonide),氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(TriamcinoloneAcetonide)等.近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素,如氟替卡松(Fluticasone)等.其作用增強(qiáng)2倍,副作用少.借助MDI,干粉劑或持續(xù)霧化吸入.起效緩慢,需長期規(guī)律吸入一周以上才開始有效,最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用3個月以上才能達(dá)到.根據(jù)哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d.

口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物.按照病情需要選用合適的劑量和療程，癥狀緩解后逐漸減量和停用,序貫應(yīng)用吸入激素.

（2）色苷酸二鈉

是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物.作用機(jī)制尚未完全闡明,能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜,抑制介質(zhì)釋放,對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用.目前臨床使用較少.

5、脫敏治療

也稱變應(yīng)原疫苗治療,是哮喘的重要治療方法之一,其療效已經(jīng)在鼻炎合并哮喘的患者中所證實.臨床上主要針對塵螨和各種花粉進(jìn)行脫敏治療.

6、抗-IgE單克隆抗體

是一種針對人類IgE的重組單克隆抗體(商品名Xoalir),在治療過敏性鼻炎和哮喘中已經(jīng)取得了顯著療效.2003年5月正式獲FDA批準(zhǔn)上市.Xoalir在治療中-重度哮喘病和季節(jié)性和常年性過敏性鼻炎均有效,已知Xoalir可以降低血清游離IgE水平,低調(diào)節(jié)周圍血嗜堿細(xì)胞的IgE受體,可顯著降低鼻部和支氣管的嗜酸細(xì)胞,肥大細(xì)胞,以及T細(xì)胞和B細(xì)胞的數(shù)目.研究表明,對已經(jīng)吸入高劑量激素仍然不能控制的哮喘病患者,Xoalir有顯著的益處.臨床資料提示,Xoalir可以改善伴有持續(xù)性過敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息癥狀,提高生命質(zhì)量和控制急性發(fā)作,對Xoalir療效好的往往是在那些更嚴(yán)重的哮喘病患者中.Xoalir抗炎治療機(jī)制與抑制IgE有關(guān).Xolair的臨床劑量是125mg～375mg,皮下注射,每2～4周一次.該藥可同時改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的癥狀.

7、白三稀調(diào)節(jié)劑

包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑).目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10mg每天一次),不僅能緩解哮喘癥狀,且能減輕氣道炎癥,具有一定的臨床療效,可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥.主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀,通常較輕微,少數(shù)有皮疹,血管性水腫,轉(zhuǎn)氨酶升高,停藥后可恢復(fù)正常。

8、抗組胺藥物

由于過敏性鼻炎-哮喘綜合癥為過敏性疾病,一旦確診就應(yīng)該盡早給予抗組胺藥物.有效地控制過敏性鼻炎可以避免大多數(shù)哮喘發(fā)作或避免哮喘加重,因此使用抗組胺藥物治療過敏性鼻炎對改善哮喘病的預(yù)后具有重要意義.抗組胺藥物的普通劑量即可有效治療過敏性鼻炎來預(yù)防哮喘發(fā)作,加倍劑量可改善并發(fā)的哮喘癥狀.給予抗組胺藥加偽麻黃堿治療過敏性鼻炎-哮喘綜合癥在改善鼻塞癥狀的同時,更可改善哮喘癥狀,提高PEF和減少支氣管擴(kuò)張劑的用量.在兒童,上呼吸道感染和哮喘加重能被連續(xù)的抗組胺藥治療所控制.在過敏性體質(zhì)兒童早期治療(EarlyTreatmentoftheAtopicChildETAC)的研究中發(fā)現(xiàn),連續(xù)抗組胺藥治療可降低哮喘病的發(fā)病率.

三、哮喘急性發(fā)作期的治療

急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞,糾正低氧血癥,恢復(fù)肺功能,預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作,防止并發(fā)癥.一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療.

1、脫離誘發(fā)因素

處理哮喘急性發(fā)作時,要注意尋找誘發(fā)因素.多數(shù)與接觸變應(yīng)原,感冒,呼吸系統(tǒng)感染,氣候變化,進(jìn)食不適當(dāng)?shù)乃幬?如解熱鎮(zhèn)痛藥,β受體拮抗劑等),劇烈運動或治療不足等因素有關(guān).找出和控制誘發(fā)因素,有利于控制病情,預(yù)防復(fù)發(fā).

2、用藥方案

正確認(rèn)識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié).對于重癥哮喘發(fā)作,應(yīng)該在嚴(yán)密觀察下治療.治療的措施包括

①吸氧,糾正低氧血癥;

②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入2受體激動劑,其療效明顯優(yōu)于氣霧劑.亦可同時加入溴化異丙托品(每次0.25mg)進(jìn)行霧化吸入.必要時可在1小時內(nèi)重復(fù)應(yīng)用2-3次,好轉(zhuǎn)后改為每4-6小時一次.如果有呼吸緩慢或停止的情況,可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射.靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣,但要注意詳細(xì)詢問用藥史和過敏史,避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒.激素的應(yīng)用要足量,及時.常用琥珀酸氫化可的松(300-1000mg/天),甲基強(qiáng)的松龍(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)靜脈滴注或注射.然而,激素一般需要3～6小時后才有明顯的平喘效果.

③經(jīng)上述處理未緩解,一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高(50mmHg),吸氧下PaO2?60mmHg,極度疲勞狀態(tài),嗜睡,神志模糊,甚至呼吸減慢的情況,應(yīng)及時進(jìn)行人工通氣;

④注意并發(fā)癥的防治：包括：預(yù)防和控制感染;補(bǔ)充足夠液體量,避免痰液粘稠;糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡,當(dāng)PH值<7.20時,尤其是合并代謝性酸中毒時,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿;防治自發(fā)性氣胸等.

四、哮喘非急性發(fā)作期的治療

一般哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制,但哮喘的慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖?因此,必須制定哮喘的長期治療方案.主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作.根據(jù)哮喘非急性發(fā)作期的病情估價按病情不同程度選擇合適的治療方案.

治療哮喘外貼用藥

[方法]：急性期用益氣貼2片,貼于前胸與后背各1片,每天貼敷1次共計5小時.緩解期用益氣貼1片,貼于前胸與后背各1片,每天貼敷1次共計5小時.1個月1個療程.當(dāng)癥狀逐漸消失后,鞏固一段時間.

[功效]：改善呼吸功能.

[適用]：對長期打針吃藥效果不理想者,非常適合.如嬰幼兒哮喘.或老年人哮喘.

五、支氣管哮喘的生活護(hù)理

哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān),更重要的是與正確的治療方案有關(guān).多數(shù)患者經(jīng)過積極系統(tǒng)的治療后,能夠達(dá)到長期穩(wěn)定.尤其是兒童哮喘,通過積極而規(guī)范的治療后,臨床控制率可達(dá)95%.青春期后超過50%的患者完全緩解,無需用藥治療.個別病情重,氣道反應(yīng)性增高明顯,或合并有支氣管擴(kuò)張等疾病,治療相對困難.個別病人長期反復(fù)發(fā)作,易發(fā)展為肺氣腫,肺原性心臟病,最終導(dǎo)致呼吸衰竭.從臨床的角度來看,不規(guī)范和不積極的治療,使哮喘長期反復(fù)發(fā)作是影響預(yù)后的重要因素。