隨著知識的增加，哮喘的現(xiàn)實診斷變得更加復雜。來自加拿大的研究人員總結了關于哮喘診斷不足和過度診斷。作者已就此主題進行探討并發(fā)表了重要研究。此研究結果令人清醒，改善哮喘表現(xiàn)并非易事。研究結果發(fā)表于《美國呼吸與危重癥雜志》。

哮喘的診斷基于喘息、咳嗽、胸悶和/或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，伴可變性呼氣氣流受限的生理學證據。世界范圍內哮喘發(fā)病率差異巨大，成人范圍為0.2~21.0%，6~7歲兒童為2.8~37.6%。兒童、成人和老年人中開展的基于人群的研究提示，社區(qū)中20%~70%的哮喘人群仍未確診，因此未進行治療。

哮喘診斷不足與患者未向醫(yī)生報告呼吸系統(tǒng)癥狀以及社會-經濟狀況差有關。與之相反，對醫(yī)生診斷哮喘患者的研究指出，30%~35%診斷為哮喘的成人和兒童當前并無哮喘，提示社區(qū)中哮喘也存在過度診斷。當前哮喘過度診斷是由于醫(yī)生在診斷時不能確認可變性氣流受限，或無法識別疾病的持續(xù)性臨床緩解期時。

在這篇文章中，定義了診斷不足和過度診斷，探討了在患者和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)中哮喘不足和過度診斷的發(fā)生率及造成的負擔。并進一步描述了防止哮喘不足和過度診斷的潛在解決方案。

引言

世界范圍內哮喘發(fā)病率差異巨大，成人范圍從0.2~21.0%，6~7歲兒童為2.8~37.6%1。美國哮喘發(fā)病率目前處于歷史最高水平；美國7.6%成人和8.4%兒童患有當前醫(yī)生診斷哮喘。預計12.7%美國成人在其一生中會被診斷為哮喘?？煽康幕疾÷使烙嬅黠@依賴于精確的診斷。

根據2018年全球哮喘防治會議（GINA），哮喘定義為一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征，具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀史，癥狀和強度隨時間變化，伴有可變性呼氣氣流受限。哮喘過去的定義復雜，包括癥狀、氣流受限、氣道高反應性和氣道炎癥，但隨著哮喘異質性證據逐漸增多，2014年新版GINA指南提出變異性癥狀和可變性氣流受限史為必要特征。

既往哮喘的診斷通常僅基于癥狀，然而GINA指南定義的必要條件是哮喘的診斷不應只基于癥狀。肺活量測定可評估氣流受限和對支氣管擴張劑的反應。相似地，支氣管激發(fā)試驗可無創(chuàng)性評估氣道高反應性。血液和誘導痰嗜酸性粒細胞增多分析及呼出氣一氧化氮濃度分數(shù)測定等無創(chuàng)性檢查，有助于顯示一些哮喘表型氣道炎癥特征的存在。然而，不管這些測試如何實用，仍存在許多潛在性缺陷，干擾哮喘的正確診斷。當前哮喘診斷相關問題可廣泛地分為診斷不足和過度診斷問題。

診斷不足和過度診斷的定義

診斷不足發(fā)生在當患者患有哮喘還未被確認這種狀態(tài)時。診斷不足的發(fā)生是因為患者沒有將他/她的癥狀告知醫(yī)生，或因為醫(yī)生未指定一個診斷來解釋患者的癥狀，或因為醫(yī)生把患者癥狀歸因于除哮喘之外的疾病。相反地，過度診斷發(fā)生在當患者被確認當前哮喘而實際上他們不存在這種狀態(tài)時。過度診斷的發(fā)生是由于錯誤地將患者的呼吸系統(tǒng)癥狀歸因于哮喘，而實際上是其他疾病或狀態(tài)導致這些癥狀。當前哮喘的過度診斷也發(fā)生于患者處于哮喘持續(xù)性臨床緩解期，但這些還未被承認。表1闡明了概括哮喘診斷不足和過度診斷的分類表。

表1哮喘診斷不足和過度診斷的分類點擊查看原圖

哮喘診斷不足和過度診斷均可能與治療不當相關；診斷不足導致無法開出合適的哮喘藥物或非藥物治療用藥，過度診斷可能導致開出非指示性治療用藥，使患者收到無潛在獲益的藥物副作用和花費影響。

這篇敘述性綜述的目的是描述全球范圍內成人、青少年和學齡期兒童哮喘診斷不足和過度診斷的發(fā)生率，以及對患者和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)造成的負擔，探討哮喘診斷不足和過度診斷的原因，以及降低發(fā)生率的潛在措施。這篇綜述的可能相關文章可從Medline和PubMed數(shù)據庫（1998-2018）檢索，利用以下檢索項：哮喘診斷不足、哮喘過度診斷或哮喘診斷。

哮喘診斷不足的發(fā)生率

VanSchayck及同事進行了一項隨機樣本研究，包含1155例來自荷蘭的成人受試者，發(fā)現(xiàn)86例（7.4%）有肺活量測定證實的氣流受限以及哮喘相關癥狀。在這86例哮喘受試者中，63例（73%）從未診斷過哮喘。一個相似研究在納入2523例南澳大利亞成人的隨機樣本中進行。當前哮喘定義為醫(yī)生診斷哮喘史和/或用支氣管擴張劑后FEV1增加≥12%和≥200ml。2523例樣本受試者中，292例（11.6%）患有哮喘，其中有56例（19.2%）未確診。

Backer及同事選擇了一項隨機人群樣本研究，包含居住在哥本哈根的10877例年齡在14~44歲的受試者。在報告提示哮喘呼吸系統(tǒng)癥狀的受試者中，通過支氣管舒張試驗前后肺活量測定和隨后的乙酰甲膽堿激發(fā)試驗來診斷哮喘。1149例報告有呼吸系統(tǒng)癥狀受試者中，493例確診哮喘，其中249例（51%）未確診。deMarco及同事進行了一項相似的隨機、基于人群樣本的研究，納入年齡20~44歲的意大利人群，利用肺活量測定、乙酰甲膽堿激發(fā)試驗和專家評估來診斷當前哮喘。811例受試者中，105例（13%）確診當前哮喘，其中34例（32%）未確診。

學齡期兒童中進行的研究顯示哮喘診斷不足的發(fā)生率。一項納入495例12~15歲丹麥學齡期兒童的研究評估了癥狀、肺活量測定和支氣管激發(fā)試驗。哮喘定義為與同時存在哮喘樣癥狀和一種或多種阻塞性氣道異常（氣流受限、支氣管高反應性或峰值流量變異性增加）。研究發(fā)現(xiàn)71例（14.3%）患有哮喘，其中26例（37%）未確診。

VanGent從荷蘭41所小學1614名7~10歲兒童中取樣。未確診哮喘定義為存在哮喘癥狀結合氣道可逆性或高反應性而既往無醫(yī)生診斷哮喘。在1614例兒童樣本中，130例（8%）存在未確診哮喘，81例（5%）已確診哮喘，提示在荷蘭學齡期兒童中62%當前哮喘受試者未確診。

哮喘診斷不足在年齡譜的兩端更常見，包括老年患者。Enright及同事研究了2527例年齡>65的老年受試者，樣本取自無吸煙史和無充血性心力衰竭史群體中。總的來說，4%診斷為哮喘，但另外4%在12個月內有一次或多次喘息發(fā)作，提示50%哮喘診斷不足。

Parameswaran及同事研究了來自英國普通診所、年齡>65歲、FEV1/FVC<70%共369例受試者。其中95例存在典型癥狀和支氣管擴張可逆性，但僅7例（7.4%）診斷為哮喘。

總之，近期關于成人和兒童的研究提示，未確診哮喘的發(fā)病率差異巨大，取決于研究的人群。一般情況下，基于人群的研究顯示，7~10%的成人和兒童人群患有當前哮喘，其中，20%~73%仍未確診。

哮喘診斷不足相關因素

患者漏報癥狀

DIMCA項目探討了哮喘診斷不足是否可用患者向家庭醫(yī)生漏報相關癥狀、或者患者匯報了癥狀但家庭醫(yī)生未診斷出哮喘病例來解釋。一個包含1155例荷蘭成人的隨機樣本中，86名（7%）發(fā)現(xiàn)患有哮喘。這86例中僅29例（34%）曾就哮喘癥狀咨詢過醫(yī)生，說明66%哮喘受試者沒有向他們的醫(yī)生報告呼吸系統(tǒng)癥狀。伴有客觀性氣流受限并向醫(yī)生報告呼吸系統(tǒng)癥狀的29例受試者中，23例（79%）在醫(yī)學文書中記錄患有哮喘，說明在21%病例中醫(yī)生存在診斷不足。調查者總結出，哮喘患者向醫(yī)生漏報呼吸系統(tǒng)癥狀對哮喘診斷不足問題的影響顯著，相反地，醫(yī)生導致的診斷不足看上去影響較小。

12~15歲學齡期兒童研究顯示，未確診哮喘青少年僅有31%向醫(yī)生報告過哮喘樣癥狀，說明向醫(yī)生漏報呼吸系統(tǒng)癥狀導致青少年以及成人診斷不足。7~10歲兒童研究顯示未確診哮喘兒童氣流受限感知差，呼吸系統(tǒng)癥狀少，因此未確診。VanGent及同事發(fā)現(xiàn)1758例兒童中70例未確診哮喘（4%）。相比于確診哮喘的兒童，未確診哮喘兒童在乙酰甲膽堿激發(fā)支氣管收縮試驗中對惡化的氣流受限感知更差，其父母更不會向醫(yī)生報告呼吸系統(tǒng)癥狀。

肺活量測定的診斷靈敏度差

Schneider等進行了一項分類排列研究，來確定支氣管舒張試驗前后肺活量測定在癥狀首發(fā)時診斷或排除哮喘的靈敏度、特異性和預測值。首診醫(yī)師培訓使用和解釋肺活量測定，并對患者行肺活量測定。肺活量測定后，開始進行支氣管激發(fā)試驗和空氣潴留測定。最終，調查人員總結出僅基于辦公室肺活量測定診斷哮喘的靈敏度為29%，陽性預測值（PPV）為77%，陰性預測值（NPV）為53%。專業(yè)環(huán)境下的相似研究報告指出支氣管舒張試驗前后肺活量測定檢測當前哮喘的靈敏度為49%，PPV為85%，NPV為29%。

通過肺活量測定診斷哮喘可與各種氣流受限定義混淆，例如GINA稱FEV1/FVC比值“成人通常>0.75-0.80，兒童>0.90”，專家組報告中NHLBI所示FEV1/FVC正常值為85%（8~19歲）、80%（20~39歲）、75%（40~59歲）、70%（60~80歲），然而，GOLD用固定值（<0.70）來定義氣流受限。隨著肺活量計已電腦化，F(xiàn)EV1/FVC年齡和性別特異性參考值現(xiàn)在可被大多數(shù)臨床醫(yī)生采用。

社會-經濟狀況差

幾項項究調查了與成人哮喘診斷不足相關的患者相關因素。Gonzalez-Garcia發(fā)現(xiàn)哥倫比亞成人中哮喘診斷不足與低教育水平、女性性別和煙霧、粉塵或廢氣職業(yè)暴露相關。Adams發(fā)現(xiàn)澳大利亞未確診哮喘成人多為老年人、享受政府福利和家庭收入較低的人群。

哮喘過度診斷發(fā)生率

一般人群中哮喘過度診斷的發(fā)生率

近期研究證實社區(qū)中確診哮喘成人患者約30~35%不存在當前哮喘，可能被過度診斷。Aaron及同事研究了加拿大613例在過去5年內確診為哮喘的成人患者。所有受試者均評估在家峰值氣流和癥狀監(jiān)測、肺活量測定和連續(xù)支氣管激發(fā)試驗，每日服用哮喘藥物的參與者在4次以上隨訪逐漸減少用藥。主要結果是排除當前哮喘診斷的參與者比例，定義為所有哮喘藥物逐漸減少和研究肺臟學家確認其他診斷后，沒有表現(xiàn)出哮喘癥狀、可逆性氣流阻塞或氣道高反應性急劇惡化證據的參與者。613名研究參與者中，203名最終排除當前哮喘（33%）。停用所有哮喘藥物后，額外隨訪12個月，181名（30%）參與者一直未表現(xiàn)出臨床或實驗室的哮喘證據。

由同一組調查人員進行的早期研究，調查了肥胖受試者哮喘過度診斷是否比正常體重受試者更常見。Aaron等研究了496名醫(yī)生診斷的哮喘成人患者；242例肥胖，254例體重正常。相同的診斷流程用來納入或排除哮喘。在32%肥胖組和29%非肥胖組中最終排除當前哮喘診斷。

盡管關于兒童的研究少見，兒童群體中哮喘過度診斷可能與成人組同樣常見。Yang及同事從一個基于社區(qū)樣本中招募了203名9~12歲加拿大兒童，包括102名父母報告-醫(yī)生診斷哮喘。86%（88/102）父母報告哮喘受試者被研究者臨床診斷為哮喘；然而，88例中僅有53例存在研究者診斷的哮喘，以及可逆性氣道阻塞或支氣管高反應性的客觀證據，因此實現(xiàn)了哮喘的研究參考診斷。研究結果顯示兒科受試者中哮喘過度診斷可能高達48%。

基層醫(yī)療和專業(yè)醫(yī)療中哮喘過度診斷的發(fā)生率

Shaw等研究了包含262名在基層醫(yī)療醫(yī)院診斷為哮喘的英國患者，發(fā)現(xiàn)其中1/3肺活量測定和支氣管激發(fā)試驗結果正常，說明他們的呼吸系統(tǒng)癥狀是由其他原因造成，而不是哮喘。一項加拿大研究包含263名臨床哮喘患者，利用乙酰甲膽堿激發(fā)試驗，隨后由呼吸道疾病學家以哮喘診斷金標準進行全面評估。研究發(fā)現(xiàn)263名患者中160名（61%）沒有哮喘的客觀證據。

一項相似的基層醫(yī)療研究在86名診斷為哮喘的瑞典患者中進行。由一名哮喘專業(yè)變態(tài)反應學家利用肺活量測定來評估這些患者，然后進行單次乙酰甲膽堿激發(fā)試驗。該研究結果顯示29名參與者（34%）未發(fā)現(xiàn)哮喘證據。

DenAkker及同事進行了一項回顧性分析，包含在荷蘭基層健康醫(yī)療醫(yī)院登記的兒童?？偣?960名6~18歲兒童中，652名被診斷為哮喘或按哮喘進行治療。臨床綜述總結出349名兒童（54%）很可能是過度診斷。

哮喘過度診斷的相關因素

診斷時無法使用肺功能客觀檢測

某些疾病如聲帶功能異常和嗜酸粒細胞性支氣管炎與哮喘癥狀相似，因此獲得可變性氣流受限的客觀證明是必要的。Aaron證實613名隨機選擇的近期醫(yī)生診斷為哮喘的加拿大成人中，33%不存在當前哮喘。相比于確診當前哮喘的受試者，排除當前哮喘的這些人肺功能明顯更好，不太可能使用哮喘藥物，也不太可能在哮喘初始診斷時行肺功能測定。排除哮喘的社區(qū)人群中僅44%接受可變性氣流受限評估，而確診哮喘人群為56%（P=0.02）。

兒童研究也同樣證實了在哮喘過度診斷的相關診斷初始時，無法進行肺功能客觀檢測。一項關于6-18歲兒童的荷蘭研究發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)院被診斷或治療哮喘的652名兒童中，僅16.1%通過肺活量測定法確診哮喘。臨床綜述總結出54%可能是過度診斷。一項加拿大研究納入102名9~12歲父母報告哮喘診斷的兒童，發(fā)現(xiàn)隊列中48%過度診斷，顯示僅18%曾接受肺功能檢測。一項在加拿大安大略省進行的基于人口的研究發(fā)現(xiàn)，僅43%診斷為哮喘的受試者在診斷后2.5年或之前曾接受過任何形式的客觀肺功能檢測。

持續(xù)緩解期

一些患者，特別是青少年和兒童期發(fā)生哮喘的患者中，可出現(xiàn)哮喘臨床緩解，即癥狀消失、肺功能正常，盡管很多仍可能存在氣道高反應性及約1/3隨后復發(fā)。DeMarco等報道了早期發(fā)生患者的癥狀緩解率為68%，而晚期發(fā)生哮喘患者中為25%。Aaron等發(fā)現(xiàn)203名參與者中24名（12%）曾在社區(qū)接受肺功能檢測并被被診斷為哮喘，未發(fā)現(xiàn)當前哮喘的證據。這些參與者可能在社區(qū)最初診斷和進入研究中間這段時間內發(fā)生哮喘臨床緩解。

以前認為哮喘過度診斷在肥胖成人中更為普遍。Scott等指出，之前醫(yī)師診斷哮喘超過1/3的肥胖患者沒有證實支氣管高反應性。VanHuisstede等發(fā)現(xiàn)，之前診斷哮喘的41%病態(tài)肥胖個體沒有證實當前哮喘。然而Aaron等的研究指出，與正常體重受試者相比，哮喘過度診斷在肥胖受試者中無顯著的更普遍性。496名醫(yī)師診斷哮喘成人中，242名為肥胖患者，254名為正常體重。兩組最終以相似的比例排除診斷當前哮喘，肥胖組為32%，非肥胖組為29%（p=0.46）。