降低哮喘診斷不足發(fā)生率的潛在措施

增加患者報(bào)告呼吸系統(tǒng)癥狀和病例發(fā)現(xiàn)未確診患者

增加哮喘公共教育，目的是鼓勵(lì)患者向醫(yī)生報(bào)告呼吸系統(tǒng)癥狀，有助于降低診斷不足。此外，病例發(fā)現(xiàn)方式可鑒別伴有哮喘癥狀但仍未確診的個(gè)體。然而，不同于慢阻肺，基于人群的哮喘大規(guī)模病例發(fā)現(xiàn)研究較少，用于篩選社區(qū)中哮喘癥狀的驗(yàn)證工具少。

增加肺功能檢測(cè)來(lái)確診哮喘

診斷不足通常發(fā)生在呼吸系統(tǒng)癥狀最初診斷評(píng)估時(shí)未進(jìn)行客觀性檢查。Emerman等研究顯示，在哮喘最初評(píng)估時(shí)未進(jìn)行客觀性檢查時(shí)，醫(yī)生通過(guò)FEV1值低估氣流受限程度為8.1%。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)前后肺活量測(cè)定可鑒別和確認(rèn)可變性氣流受限。進(jìn)行肺活量測(cè)定時(shí)，使用年齡和性別特異性FEV1/FVC參考值可提高診斷靈敏度。如果在癥狀期或運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行檢查更可能為陽(yáng)性。在懷疑哮喘但肺活量測(cè)定為陰性的患者中，支氣管激發(fā)試驗(yàn)有助于確診。直接支氣管激發(fā)試驗(yàn)（乙酰甲膽堿）檢測(cè)哮喘的靈敏度為98%，間接支氣管激發(fā)試驗(yàn)特異性高，然而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施這些檢查受限。

降低哮喘過(guò)度診斷發(fā)生率的潛在措施

開(kāi)始哮喘治療前確認(rèn)檢查

當(dāng)前BTS/SIGN指南推薦疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素。然而，經(jīng)治療后肺功能可變性迅速降低，因此在可能情況下，應(yīng)在治療開(kāi)始前確定診斷?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需增加肺活量測(cè)定的使用，以降低哮喘過(guò)度診斷。

GINA建議了一系列有效檢查來(lái)診斷新發(fā)哮喘（圖1），以支氣管舒張?jiān)囼?yàn)前后肺活量測(cè)定為開(kāi)始，如果肺活量測(cè)定不確定，需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。表2（來(lái)自GINA2018），列舉了確定哮喘診斷除肺活量測(cè)定外的其他檢查，包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、峰值流速監(jiān)測(cè)、隨訪期FEV1變異性評(píng)估及抗炎治療4周后肺功能顯著提升。利用流程確認(rèn)多種診斷方式可用于保證診斷的精確性。

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圖1

表2：對(duì)于典型癥狀患者，GINA2018推薦氣流受限的客觀性檢查，以確診哮喘

診斷特點(diǎn)

確定哮喘診斷的標(biāo)準(zhǔn)

記錄的肺功能變異率過(guò)高*（至少一項(xiàng)以下檢查）和有記錄的氣流受限*

變異越大，或存在變異率過(guò)高的情況越多，診斷可信度越高。

診斷過(guò)程中至少一次（如當(dāng)FEV1低時(shí)），確認(rèn)FEV1/FVC降低。

支氣管擴(kuò)張（BD）可逆試驗(yàn)陽(yáng)性*（如果在檢查前停止BD藥物，更可能為陽(yáng)性：SABA≥4小時(shí),LABA≥15小時(shí)）

成人：應(yīng)用200-400mcg沙丁胺醇或等計(jì)量藥物#10-15分鐘后，F(xiàn)EV1自基線增加>12%和>200mL，（如果增加>15%和>400mL，可信度更大）。

兒童：預(yù)計(jì)FEV1增加>12%。

每日兩次PEF變異率過(guò)高超過(guò)2周*

成人：平均每日PEF變異率>10%**

兒童：平均每日PEF變異率>13%**

4周抗炎治療后肺功能明顯改善

成人：治療4周后，F(xiàn)EV1自基線增加>12%和>200mL（或PEF?增加>20%），除外呼吸系統(tǒng)感染

運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性*

成人：FEV1降低自基線>10%和>200mL

兒童：預(yù)計(jì)FEV1降低>12%，或PEF>15%

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（通常只在成人中進(jìn)行）

使用標(biāo)準(zhǔn)劑量乙酰甲膽堿或組胺，F(xiàn)EV1自基線降低≥20%，或標(biāo)準(zhǔn)過(guò)度換氣、高滲生理鹽水或甘露醇激發(fā)≥15%

隨訪間肺功能變異率過(guò)高*（可信度低）

成人：隨訪期間FEV1變異率>12%和>200mL，除外呼吸系統(tǒng)感染

兒童：隨訪期間FEV1變異或FEV1＞12%或PEF＞15%（可能包括呼吸系統(tǒng)感染）

BD：支氣管擴(kuò)張劑（短效SABA或速效LABA）；

FEV1：一秒用力呼氣容積；

LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

PEF：最大呼氣流量（三次讀數(shù)的最高值）

SABA：短效β1受體激動(dòng)劑

*在癥狀期或在清晨，這些檢查可重復(fù)。

**每日PEF變異率是通過(guò)每日兩次PEF（[每日最高-每日最低]/每日最高和最低的平均值），以及超過(guò)一周的平均值進(jìn)行計(jì)算。

?因不同儀器之間PEF變化高達(dá)20%，因此每次用同樣的儀器測(cè)量PEF。在嚴(yán)重惡化或病毒感染時(shí)BD可能會(huì)失去可逆性。

如果支氣管舒張可逆性在首發(fā)癥狀時(shí)未出現(xiàn)，下一步取決于其他檢查的有效性及治療的迫切需要。在臨床緊急情況下，可以開(kāi)始哮喘治療，在隨后幾周安排診斷性檢查，但其他類似哮喘的疾病應(yīng)考慮到，盡可能快地確診哮喘。

作者指出，為排除顯著可逆性，可能需要400mcg沙丁胺醇或等劑量要去。GINA允許這種改變。

在已進(jìn)行控制治療患者中確認(rèn)哮喘診斷

如果癥狀對(duì)最初哮喘治療無(wú)反應(yīng)，GINA建議回顧診斷，而不是自動(dòng)地加大劑量，GINA提供了一種流程，來(lái)對(duì)已進(jìn)行控制治療的患者確認(rèn)哮喘診斷。

Aaron等利用4名醫(yī)生的一系列隨訪，通過(guò)逐漸減少用藥，在已被診斷為哮喘的社區(qū)患者中確認(rèn)或排除哮喘（圖2）。在逐漸減少所有哮喘藥物后，沒(méi)有證據(jù)表明癥狀或氣流阻塞或直接支氣管高反應(yīng)性惡化，可排除當(dāng)前哮喘。其他用于未確診哮喘和降級(jí)治療的流程也被推薦。然而，一旦確認(rèn)哮喘診斷，治療逐漸減少至最小有效劑量，可能不需要進(jìn)一步評(píng)估。

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圖2

生物標(biāo)記作為特殊檢查，有助于確診哮喘

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦與痰液嗜酸性粒細(xì)胞增多中度相關(guān)呼出氣一氧化氮（FENO），應(yīng)在所有疑似哮喘患者中進(jìn)行測(cè)定。Wang等報(bào)告FeNO檢測(cè)辨別支氣管擴(kuò)張可逆性的最佳切斷值為41ppb，導(dǎo)致檢測(cè)的特異性為75%，靈敏度為72%。然而，哮喘具有異質(zhì)性，非嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘很好鑒別。FeNO有多種混雜因素，包括年齡、性別、身高、支氣管狹窄、特應(yīng)性和過(guò)敏原接觸、與痰液嗜酸性粒細(xì)胞增多的關(guān)聯(lián)因吸煙和肥胖而無(wú)相關(guān)性。非哮喘狀況也可評(píng)估FeNO，包括嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎和過(guò)敏性鼻炎。

Price及同事在一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中指出，非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀患者中，F(xiàn)eNO越高，吸入性糖皮質(zhì)激素短期反應(yīng)越大。然而，這對(duì)區(qū)分嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（短期治療足夠）和哮喘（長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)降低重要）沒(méi)有幫助，而且至今沒(méi)有長(zhǎng)期研究表示低FeNO患者停用吸入性糖皮質(zhì)激素安全。

痰液嗜酸性粒細(xì)胞增多評(píng)估有助于預(yù)測(cè)吸入性類固醇和生物制劑治療的反應(yīng)。然而，Lemiere等研究證實(shí)，痰液嗜酸性粒細(xì)胞增多檢測(cè)與氣道高反應(yīng)性關(guān)聯(lián)較低，在診斷哮喘時(shí)單獨(dú)進(jìn)行該檢測(cè)的靈敏度和特異性較差。