GINA指南的修訂與支氣管哮喘的防治

2017-10-27 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：進一步明確肺功能檢測頻率GINA2017指南中指出，肺功能評估應(yīng)在診斷或治療時進行；控制及治療3～6個月后應(yīng)評估個人最佳第1秒呼氣容積

　　今年，GINA專家組發(fā)布了新一版的哮喘管理及預(yù)防指南，對近2年來全球哮喘防治方面的最新研究進展進行了更新。

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　?。?）疾病名稱進一步明確GINA2017指南建議，用“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊（ACO）”取代“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）”。對老年和吸煙患者，臨床上很難將哮喘和慢性阻塞性肺疾病區(qū)分，很多患者同時具有上述兩種疾病特征。多中心研究顯示，ACO在20～44歲、45～64歲和65～84歲的患病率分別為1.6%、2.1%和4.5%。約20%的呼吸道阻塞性疾病均可診斷為ACO，與單一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比，ACO發(fā)作頻率更高、患者生命質(zhì)量更差，肺功能下降更快，病死率更高。而原先所稱的ACOS，并不是一種單一疾病，可能包括不同發(fā)病機制導(dǎo)致的多種疾病。為了避免將這種重疊認識為一種單一的疾病，GINA2017指南建議，不再使用“ACOS”這一概念，并將這種重疊直接命名為ACO。鑒于此，GINA2017指南提出，如診斷為ACO，推薦以治療哮喘的方案作為起始治療，ICS通常應(yīng)聯(lián)合LABA和/或長效抗膽堿能藥物治療，而LABA不能單獨使用。

　?。?）進一步明確肺功能檢測頻率GINA2017指南中指出，肺功能評估應(yīng)在診斷或治療時進行；控制及治療3～6個月后應(yīng)評估個人最佳第1秒呼氣容積，并且定期檢測。對于如何定義“定期檢測”這一詞匯，GINA2017指南給予了答案：大多數(shù)成人患者應(yīng)至少每1～2年檢測一次肺功能；有急性發(fā)作和肺功能降低等癥狀的高?；颊?，肺功能檢測頻率應(yīng)更高；兒童患者也應(yīng)根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度和臨床病程增加肺功能檢測頻率。

　?。?）增加了針對呼出氣一氧化氮的附加信息GINA2017指南強調(diào)，呼出氣一氧化氮（FeNO）不能作為哮喘診斷和治療的依據(jù)。嗜酸性粒細胞哮喘、嗜酸性粒細胞支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎、濕疹等疾病均可導(dǎo)致FeNO水平的升高，但嗜中性粒細胞哮喘患者的FeNO水平并不升高。此外，在吸煙、支氣管痙攣和過敏的早期反應(yīng)中，F(xiàn)eNO水平均降低；在病毒性呼吸道感染時，F(xiàn)eNO水平既有升高也有下降。同時，GINA2017指南不推薦使用FeNO來指導(dǎo)治療，并建議謹慎判讀單個時間點的FeNO結(jié)果。而由于缺乏長期安全性數(shù)據(jù)，GINA2017指南并不推薦基于FeNO來對哮喘患者應(yīng)用ICS進行治療。此外，過敏患者的FeNO水平升高，已被GINA2017指南添加至哮喘發(fā)作的獨立預(yù)測因子列表中。

　　（4）治療方案總的來說，相較于GINA2016指南，新版指南未在哮喘治療方案的推薦上進行太大的更新，仍強調(diào)ICS是哮喘治療的基石，ICS/LABA維持緩解治療是中重度哮喘患者的優(yōu)選治療方案。對于第三階段患者，首選控制藥物為低劑量的ICS+LABA。對于第四階段患者而言，首選控制藥物為中等/高等劑量的ICS+LABA。在緩解治療方面，GINA2017指南推薦使用按需使用短效β2受體激動劑（SABA），其中第三、四、五階段的患者除可按需要使用SABA外，還可使用低劑量ICS/福莫特羅作為緩解藥物。薈萃分析顯示，與其他治療方案相比，布地奈德/福莫特羅維持緩解治療時嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險最低；與低劑量ICS單藥治療相比，布地奈德/福莫特羅維持治療可使嚴(yán)重哮喘發(fā)作的風(fēng)險下降56%。對于第五階段患者，可添加白介素-5藥物治療。對于第二階段患者降級治療時，添加白三烯受體拮抗劑可能對患者有幫助，但按需使用ICS和SABA作為降級方案的證據(jù)不足。當(dāng)給哮喘患者應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)當(dāng)告訴患者常見的不良反應(yīng)，如睡眠障礙、食欲增加、反流、情緒變化。至今尚無高質(zhì)量的證據(jù)表明維生素D可以改善哮喘控制或減少哮喘發(fā)作。慢性鼻竇炎患者使用鼻用激素可能減少鼻部診治，但不能改善患者預(yù)后。

　?。?）哮喘的降級治療GINA2017指南明確哮喘降級治療的目的及條件。降級治療的目的是：探尋對于患者最小最有效的治療，有助于患者繼續(xù)規(guī)律使用控制藥物。而哮喘控制良好達3個月，且肺功能穩(wěn)定方可考慮降級治療，不建議停藥ICS。同時，GINA2017指南還對降級治療中的一些事項進行了提示，包括：降幅太大或太快，即使癥狀仍控制良好，仍可能增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險；完全停用ICS能顯著增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險。有薈萃分析顯示，與持續(xù)ICS治療相比，完全停用ICS患者的哮喘發(fā)作風(fēng)險是持續(xù)ICS治療患者的2.35倍。

　?。?）有效的自我管理教育GINA2017指南關(guān)注了患者的自我管理問題，認為有效的患者自我管理有助于減少哮喘的急性發(fā)作。具體措施包括：自我檢測癥狀和/或肺功能、填寫哮喘書面行動計劃、定期復(fù)診，其中書面行動計劃是患者自我管理的關(guān)鍵部分。GINA2017指南建議，所有哮喘患者均應(yīng)填寫哮喘行動計劃，以便患者和醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)哮喘惡化的跡象；行動計劃應(yīng)包含何時及如何使用緩釋和控制藥物、口服激素及在癥狀未能緩解時如何尋求醫(yī)療幫助；哮喘迅速惡化的患者應(yīng)及時就醫(yī)；行動計劃主要基于患者癥狀或呼氣峰流速值的檢測結(jié)果。