為什么說"三合一"治療方案是最合理的方法?

 

 

　　毋庸置疑，和大多數(shù)惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌的首選療法應(yīng)該是手術(shù)治療。但長期以來，由于術(shù)后有較高的復發(fā)率(中位數(shù)35%)，故就分化性甲狀腺癌的甲狀腺切除范圍一直是外科爭論的焦點。由于觀點各異,實際操作差異很大。總體治療方案有甲狀腺次全切除和甲狀腺全切兩種，但次全切除至少有4種方案:

 

　　一、單側(cè)腺葉部分切除;

 

　　因此，針對復雜病變難以確定最佳方案，具體實施也難度很大，一招不慎將對臨床治療有很大影響。

 

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，對甲狀腺癌的相關(guān)研究也在不斷深化，人們對本病的認識同樣得到了極大的提高。1988年WHO提出了甲狀腺微灶癌(thyroidmicro-carcinoma，TMC)的定義：凡癌灶最大直徑≤1cm的甲狀腺癌，不論有無區(qū)域淋巴結(jié)或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移稱為TMC。TMC以分化好的乳頭狀癌多見。文獻報道，尸檢甲狀腺標本中乳頭狀甲狀腺微灶癌的發(fā)生率為5.6%，占同期甲狀腺手術(shù)的4.2%，占分化性甲狀腺癌的47.9%，臨床上甲狀腺不能觸及腫塊的人群中發(fā)生率為3.0%。由于TMC具有直徑較小、極少有自覺癥狀、臨床進展較緩慢等特點，故難以被早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷也較為困難。更有細胞級水平的轉(zhuǎn)移病灶是裸眼所不可及的(研究報告，鏡下發(fā)現(xiàn)分化性甲狀腺癌的對側(cè)腺體轉(zhuǎn)移可達38%~87%)，故術(shù)中也難以診斷。據(jù)此推測，TMC很可能是本病傳統(tǒng)手術(shù)后復發(fā)率高的主要原因。

 

 

　　既然對TMC的早期診斷和術(shù)中裸眼所見甲狀腺是否有TMC存在難以確定，臨床研究便將重心移到了新的治療方法的探索中?，F(xiàn)已證實，在甲狀腺癌外科治療后給予131I治療，可以有效清除殘留甲狀腺組織和細胞級水平的TMC，防止腫瘤復發(fā)。文獻報道，甲狀腺癌手術(shù)切除后，復發(fā)率為35%，如術(shù)后配合核素治療，再加以較大劑量甲狀腺激素替代治療，其復發(fā)率可降至1%~2.5%。另有報道，甲癌單純手術(shù)，復發(fā)率高達32.0%;手術(shù)+口服甲狀腺激素，復發(fā)率為11%;手術(shù)+131I治療+口服甲狀腺激素，復發(fā)率僅為2.7%。國外資料報道，手術(shù)后加用131I治療者，較單純手術(shù)患者的死亡率降低3.8~5.2倍，復發(fā)率降低4倍。我們將此方法稱之謂甲狀腺癌"三合一"治療方案。目前，國內(nèi)外許多學者對分化性甲狀腺癌的治療和追蹤隨訪制定了較為完善的方案，臨床實施甲狀腺癌"三合一"治療方案的詳細流程見上圖：

 

　　甲狀腺癌"三合一"治療方案雖已被越來越多的業(yè)內(nèi)人士認可，但不同學者對不同病變的切除范圍仍有不同意見。多數(shù)醫(yī)師主張近于全腺切除，盡可能切除更多的甲狀腺，但必須以保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)為準則。事實上，甲狀腺全切除的并發(fā)癥較高，且極不必要，因手術(shù)后用大劑量放射性碘能有效地去除頸部殘留的功能性甲狀腺組織。主張近全腺切除的另一個考慮是：因殘留甲狀腺數(shù)量較少，用131I去除術(shù)后殘留甲狀腺更為有效，且131I所需劑量也小。此外，近全腺切除引起甲低和TSH增高，能更敏感的測定早期功能性轉(zhuǎn)移灶。

 

　　傳統(tǒng)的方法認識到甲狀腺激素治療的意義

 

　　一、維持甲狀腺的正常功能;

 

　　二、抑制垂體的促甲狀腺激素的分泌，因為促甲狀腺激素可能引起腫瘤復發(fā)，用甲狀腺激素可以防止或減少復發(fā)。故無論是甲狀腺全部切除，還是部分切除，均應(yīng)用甲狀腺激素替代治療;可能是由于不了解131I去除殘留甲狀腺組織的意義，而很少在術(shù)后采用131I治療。由于甲狀腺激素并不能完全抑制可能存在的TMC和鏡下可及的轉(zhuǎn)移灶的生長，故長期以來，傳統(tǒng)手術(shù)后的復發(fā)率較高。

 

　　目前已認識到，手術(shù)的原則是盡可能清除癌組織和清除可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)。為了不損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，手術(shù)難以完全將甲狀腺切除干凈(顯微鏡下發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺內(nèi)有癌細胞存在)，因此，在手術(shù)切除甲狀腺后，要及時利用131I去除殘留的甲狀腺組織，然后給予甲狀腺激素替代治療，以降低復發(fā)率。

 

　　次全切除至少有4種方案:1、單側(cè)腺葉部分切除;2、一側(cè)腺葉及峽部切除;3、一側(cè)腺葉、峽部+對側(cè)腺葉部分切除;4、一側(cè)腺葉、峽部+對側(cè)腺葉次全切除。無論那一種,留下的甲狀腺組織內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移的癌細胞,肉眼不可能看見!

 

　　目前臨床上對甲癌的手術(shù)治療大多采用③④方案。留下的甲狀腺組織產(chǎn)生的甲狀腺激素根本就不可能滿足機體代謝的需要!從生理角度上來講，已經(jīng)毫無意義!卻留下了可能復發(fā)的隱患!所以，徹底清除甲狀腺是最好的治療方法!

 

（實習編輯：梁煒豪）