癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛后 毒副反應(yīng)處理

惡心和嘔吐

惡心和嘔吐都是最初使用阿片類藥物最普遍的副作用，有1/2~2/3的口服嗎啡患者會(huì)產(chǎn)生惡心和嘔吐，一般發(fā)生于用藥初期，盡管程度不盡相同，但一般都較容易控制。癥狀大多在4~7天內(nèi)緩解，隨著用藥時(shí)間的延長會(huì)逐漸耐受。少數(shù)患者則會(huì)出現(xiàn)難以控制的嚴(yán)重惡心嘔吐反應(yīng)。

處理措施

根據(jù)可能的病因選擇藥物：

抗組胺藥（對于前庭功能敏感性升高所致嘔吐有治療作用）

苯海拉明，25~50mg，口服或靜脈給藥，每4~6小時(shí)重復(fù)

氯苯甲嗪，12.5~25mg，口服，每6~8小時(shí)重復(fù)

抗精神病藥物（對于中樞性嘔吐有較好的止吐效果）

氟哌啶醇，0.5~2mg，口服，每日2~4次

普魯氯嗪，5~10mg，口服或靜脈給藥，每6~8小日時(shí)重復(fù)或25mg直腸給藥，每12小時(shí)重復(fù)

異丙嗪，12.5~25mg，口服、靜脈或直腸給藥，每4~6小時(shí)重復(fù)

胃動(dòng)力藥（治療外周胃腸道受體所致嘔吐反應(yīng)）

胃復(fù)安，5mg~10mg，口服或靜脈，每日4次

【注：胃復(fù)安在高劑量時(shí)可作用于中樞多巴胺受體，有引起錐體外系反應(yīng)的可能，因此不主張大劑量的胃復(fù)安使用】

5HT3受體拮抗劑（治療外周胃腸道受體所致嘔吐反應(yīng)）

格拉司瓊，1mg，口服或靜脈給藥，每日2次

昂丹司瓊，4mg，口服或靜脈給藥，每日2~4次

癥狀持續(xù)1周以上者，應(yīng)重新評估惡心和嘔吐的病因、嚴(yán)重程度?？蓮囊韵路矫孢M(jìn)行藥物調(diào)整：

減少阿片類藥物用量，加用輔助鎮(zhèn)痛藥物如非甾體消炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、皮質(zhì)激素類等；

換用其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，芬太尼透皮貼劑較口服嗎啡的惡心嘔吐發(fā)生率低；

改變給藥途徑，研究發(fā)現(xiàn)嗎啡經(jīng)皮下注射給藥較口服給藥惡心率降低。

便秘

無論是口服阿片類藥物，還是非口服給藥(靜脈、經(jīng)直腸、經(jīng)皮膚黏膜)，患者均會(huì)出現(xiàn)便秘癥狀。臨床應(yīng)用必須預(yù)測便秘副作用，預(yù)防性使用適當(dāng)?shù)木彏a劑治療。

處理措施

多飲水，多吃蔬菜水果等含纖維素的食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

緩瀉劑類藥物：

容積性瀉藥包括甲基纖維素、聚卡波非等；

滲透性瀉藥如乳果糖或聚乙烯二醇等；

堿鹽瀉藥如檸檬酸鎂或氫氧化鎂等；

刺激性瀉藥如比沙可啶、番瀉葉等。

大便軟化劑如多庫酯鈉（注意大便軟化劑單獨(dú)給藥無效，需聯(lián)合其他緩瀉藥）。

阿片受體抗劑：甲基納曲酮，0.15mg/kg，皮下注射，每日1次。

阿片類藥物轉(zhuǎn)換：芬太尼在中樞與胃腸道系統(tǒng)的藥物分布比例是1：1.1，嗎啡則為1：34，因此芬太尼便秘的發(fā)生率低于口服緩釋嗎啡及口服緩釋羥考酮。若嗎啡便秘副反應(yīng)大，可考慮轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑治療。

尿潴留

嗎啡引起膀胱括約肌痙攣導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生率<5%，但在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥的患者中，尿潴留的發(fā)生率可能高達(dá)20%，腰麻術(shù)后發(fā)生率增加至30%。

處理措施

預(yù)防措施包括避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時(shí)間和空間；避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥。

阿片受體拮抗劑：納洛酮0.1~0.2mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射；甲基納曲酮0.3mg/kg，皮下注射，每日1次，但會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果。

抗膽堿酯酶藥和擬膽堿藥：新斯的明0.5~2mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射；氯貝膽堿10~30mg口服，每日3次。

α受體阻滯劑：特拉唑嗪2g，口服。

導(dǎo)尿仍是目前治療尿潴留的常用方法，當(dāng)藥物治療無效時(shí)可采用。目前提倡周期性導(dǎo)尿，盡量縮短尿管留置時(shí)間。

其他：可以采取流水誘導(dǎo)法、熱水沖會(huì)陰部法和(或)膀胱區(qū)按摩法誘導(dǎo)自行排尿。

譫妄

阿片類鎮(zhèn)痛藥引起澹妄罕見。譫妄是一種急性的混亂狀態(tài)，導(dǎo)致意識和理解力紊亂，與過度鎮(zhèn)靜相似，往往發(fā)生于初次使用阿片類藥物或者藥物劑量大幅度增加時(shí)。

處理措施

聯(lián)用輔助性藥物，以減少阿片類藥劑量；藥物劑量遞增時(shí)遵循滴定原則；對于老年、肝腎功能不全、聯(lián)用其他鎮(zhèn)靜藥物以及代謝紊亂的患者尤為謹(jǐn)慎。

應(yīng)避免使用哌替啶治療慢性癌痛。

藥物治療：

氟哌啶醇0.5~20mg，口服，每日2次

喹硫平25~50mg，口服，每日2次

利培酮0.25~lmg，口服，每日2次。

肌陣攣

肌陣攣和震顫的發(fā)生與阿片類藥物的使用有關(guān)，肌陣攣大多數(shù)較輕，且呈自限性，但有些情況下可持續(xù)存在并加劇，嚴(yán)重困擾想者及其家庭。

處理措施

目前尚無確切的預(yù)防措施，且目前缺乏關(guān)于肌肉陣攣治療的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究。常規(guī)治療方法通常包括減小劑量、避免單一藥物持續(xù)應(yīng)用或者使用其他種類鎮(zhèn)痛藥物。

如果肌肉陣攣持續(xù)存在且已排除了其他因素，建議使用苯二氮卓類（如地西、氟西泮等）、肌松藥、可樂定、乙酰膽堿酯酶抑制藥、丙戊酸，巴氯芬、丹曲林。

藥物依賴

癌癥患者的藥物濫用并不常見。戒斷癥狀大約在末次應(yīng)用嗎啡之后的12小時(shí)開始，8~72小時(shí)達(dá)峰，數(shù)日后緩解。短效阿片類藥物產(chǎn)生的臨床癥狀更加迅速、更為嚴(yán)重。長效阿片類藥物戒斷癥狀的產(chǎn)生較緩慢、稍緩和，但會(huì)持續(xù)更長時(shí)間。

如果癥狀嚴(yán)重，可使用可樂定和苯二氮?類藥物控制，必要時(shí)可應(yīng)用抗膽堿能藥物，如普魯本辛(溴丙胺太林)可減輕胃痙攣，阿托品可減輕腹瀉。多數(shù)情況下，戒斷癥狀需住院治療，1~2周可緩解，此后，輔助用藥應(yīng)緩慢減量。

內(nèi)分泌效應(yīng)

所有長期應(yīng)用阿片類藥物治療慢性疼痛的患者，都應(yīng)對其性腺功能減退癥狀進(jìn)行評估，但目前尚缺乏實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測用藥者的激素水平，尤其是對使用大劑量藥物的患者。使用最低有效劑量對于避免內(nèi)分泌毒副反應(yīng)的發(fā)生是至關(guān)重要的。

阿片類藥物引發(fā)的性腺功能減退的治療方法尚不成熟。減少藥物用量、多種藥物交替使用或停藥與激素替代都是此并發(fā)癥的治療方法，但尚無確定的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)來衡量何種辦法最優(yōu)。

其他毒副反應(yīng)

1.皮膚瘙癢

阿片類藥物引起的皮膚瘙癢約占2%~10%。出現(xiàn)皮膚瘙癢一般是阿片類藥物的毒副反應(yīng)，而非過敏反應(yīng)。通常使用抗組胺藥治療，如西替利嗪、苯海拉明、氯雷他定等。此外，阿片藥物的轉(zhuǎn)換、減量以及冷敷、濕敷等非藥物治療對某些患者有效。

2.異常痛覺過敏

谷氨酸受體（NMDA）拮抗劑如氯胺酮能有效地緩解炎性和神經(jīng)病理性疼痛，減輕阿片誘導(dǎo)的異常痛覺過敏與阿片耐受。在癌痛的治療中雖較少單獨(dú)應(yīng)用，但是與嗎啡等阿片類聯(lián)合應(yīng)用可以取得較好的協(xié)同作用。

3.多汗

多汗是口服阿片類藥物的常見毒副反應(yīng)，但是鮮有文獻(xiàn)予以關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用抗組胺藥能減輕此癥狀。在多數(shù)患者，多汗并不影響其生活，故無須特殊治療。

4.口干

口干是長期使用阿片類藥物極為常見的并發(fā)癥，常伴有嚴(yán)重牙齒問題。治療措施包括減少阿片類藥物的用量、避免單一藥品持續(xù)使用、避免應(yīng)用可加重口干的抗膽堿藥物和抗驚厥藥物。對癥治療措施為補(bǔ)液、使用人工唾液、應(yīng)用口香糖或刺激唾液分泌的糖果等。