卵巢癌是常見惡性疾病，是導(dǎo)致女性因癌癥死亡的第4大病因。因為缺少有效篩查方法和有特征性的早期癥狀，進(jìn)展期卵巢癌很常見，5年生存率只有45%。晚期卵巢癌患者診療中需要大量姑息治療以減輕癥狀負(fù)荷，并推進(jìn)治療進(jìn)行。美國Davidson教授在JOURNALOFPALLIATIVEMEDICINE雜志上發(fā)文，介紹了卵巢癌眾多姑息治療中最重要的10件事以指導(dǎo)醫(yī)師臨床實踐。

Tip1：卵巢癌是一組異質(zhì)性疾病

多數(shù)卵巢癌起源于上皮細(xì)胞，分為I型和II型，預(yù)后完全不同。I型包括低級別漿液性腫瘤、內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞腫瘤和移行細(xì)胞腫瘤，多發(fā)生于年輕女性，診斷時分期較早，通常較為惰性，I型低級別漿液性癌的生存時間為90.8個月，是高級別漿液性卵巢癌（HGSOC）的2倍余。II型包括高級別漿液性腫瘤和子宮內(nèi)膜樣腫瘤，多發(fā)生于老年女性，診斷時多為晚期，5年生存率不足50%，伴BRCA1/2突變者易發(fā)生II型卵巢癌。

不同類型的卵巢癌對選擇治療非常關(guān)鍵。I型卵巢癌多為惰性，化療并不是最恰當(dāng)?shù)闹委煟中g(shù)和靶向激素受體或特異性突變靶點的治療更合適。由于I型卵巢癌生存時間長，需要長期治療，因此更需要長期姑息治療以控制治療相關(guān)癥狀。激素治療低級別卵巢癌的副作用相對較少，多為輕度惡心嘔吐、潮熱和關(guān)節(jié)痛。

II型卵巢癌的主要治療手段是手術(shù)和化療，疾病復(fù)發(fā)時化療多持續(xù)應(yīng)用至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受毒性。手術(shù)治療時需切除卵巢癌累及的組織和器官，如部分腸道切除、橫膈膜剝離、脾切除或部分肝切除。II型卵巢癌診斷時分期多較晚，患者會更多獲益于整體治療的統(tǒng)籌安排。

Tip2：紫杉醇聯(lián)合鉑劑化療毒性可預(yù)測

含有卡鉑和紫杉醇的雙藥化療仍是HGSOC的一線基石治療，醫(yī)師要特別關(guān)注卡鉑所致疲勞和骨髓抑制副作用，可能需要延期化療或輸血治療；卡鉑還可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，多在輸注數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生；卡鉑為高致吐性，需要預(yù)防性使用止吐藥物。紫杉醇可致脫發(fā)，多發(fā)生于第二周期治療；外周神經(jīng)病影響生活質(zhì)量、運(yùn)動時需要減低劑量；骨痛和肌痛相對較少見。

Tip3：化療給藥途徑不同副反應(yīng)不同

部分患者可經(jīng)腹腔內(nèi)化療以增加腹腔內(nèi)化療藥物濃度和接觸時間，同時減少正常組織的化療暴露。適合腹腔內(nèi)化療的患者因素包括手術(shù)時減瘤必需充分，一般狀態(tài)良好，血清肌酐和白蛋白正常。腹腔內(nèi)（IP）化療需要在腹腔內(nèi)置入IP港，可在卵巢癌手術(shù)時放置或單獨手術(shù)放置。以往數(shù)據(jù)顯示，IP化療能改善總生存（OS），不過近期研究提示生存獲益較為有限。

IP化療的副作用與靜脈化療相似，不過更多患者出現(xiàn)3-4級疲勞和腹痛以及胃腸道、血液學(xué)、代謝和神經(jīng)事件。IP化療過程中及化療后3-6周內(nèi)，患者體力和功能評分下降，腹脹明顯，神經(jīng)毒性可持續(xù)達(dá)12個月。IP化療毒性多不會隨時間延長而改善，因此副作用會限制患者完成全療程IP化療。由于IP化療的侵襲性，推薦接受IP化療患者接受癥狀姑息治療以更好的改善生活質(zhì)量。

Tip4：獨特的靶向治療副作用

目前FDA已批準(zhǔn)多種靶向藥物用于復(fù)發(fā)卵巢癌的治療，因為HGSOC細(xì)胞毒性治療已接近平臺。越來越多患者可能接受貝伐珠單抗和PARP抑制劑治療，因此醫(yī)師應(yīng)當(dāng)知道相關(guān)藥物的短期與長期副反應(yīng)。貝伐珠單抗為抗血管生成單克隆抗體，靶向VEGF，可用于卵巢癌一線、維持與復(fù)發(fā)時的治療。最常見3-4級毒性是高血壓，發(fā)生率15%，通常較容易控制。少見但卻可危及生命的副反應(yīng)包括腸穿孔（3.2%）、出血（6.9%）、動脈（2.6%）和靜脈（10.6%）血栓、瘺（＜1%）、傷口愈合不良（15%）和后部可逆性腦病綜合征（＜0.5%）。

目前共有3種PARP抑制劑用于BRCA1/2突變HGSOC，包括奧拉帕利、魯卡帕尼和尼拉帕尼，3種藥物雖然作用機(jī)制相同，但副作用并不相同。3–4級貧血是奧拉帕利和魯卡帕尼最常見副反應(yīng)，發(fā)生率分別為18%和25%，血小板減少主要發(fā)生于尼拉帕尼，發(fā)生率29%。其它3-4級毒性包括腹痛（奧拉帕利8%）、疲勞（魯卡帕尼11%）、和中性粒細(xì)胞減少（尼拉帕尼20%）。因為PARP抑制劑臨床應(yīng)用時間尚短，長期副作用尚不明確。

Tip5：侵襲性手術(shù)減低腫瘤負(fù)荷可帶來生存獲益

卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)后的殘留腫瘤負(fù)荷是唯一可影響臨床結(jié)果的可變因素，良好的減滅術(shù)時殘留疾病應(yīng)≤1cm，完全減滅術(shù)則應(yīng)無肉眼可見殘留疾病。切除所有肉眼可見疾病可延長生存，是細(xì)胞減滅術(shù)的目標(biāo)，然而也會帶來一系列并發(fā)癥，甚至影響化療進(jìn)行。例如，良好的減滅術(shù)可能需要部分切除腹部受累器官，如腸道、脾和肝，導(dǎo)致相應(yīng)的不良結(jié)果。營養(yǎng)狀態(tài)不佳、近期血栓病史或手術(shù)效果欠佳患者可能會獲益于新輔助化療（NACT），然后再嘗試細(xì)胞減滅手術(shù)。

研究顯示，接受過?？朴?xùn)練的婦瘤科醫(yī)師完全細(xì)胞減滅術(shù)的執(zhí)行率高于普通婦科醫(yī)師和外科醫(yī)師，患者因此會有更好的預(yù)后以及OS改善。因此在接診術(shù)后卵巢癌患者時，應(yīng)仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄以明確手術(shù)是否為良好的細(xì)胞減滅術(shù)。

Tip6：術(shù)前還是術(shù)后化療

是先進(jìn)行新輔助化療還是先進(jìn)行手術(shù)治療并不是簡單的決定，患者與醫(yī)師的討論是決定最佳治療的組成部分。以往進(jìn)展期卵巢癌的主流治療方式是手術(shù)后進(jìn)行化療，但近期研究證實，NACT對PFS（無進(jìn)展生存）和OS的影響不遜于手術(shù)。SGO和ASCO推薦圍手術(shù)期風(fēng)險高的患者或較低可能獲得良好細(xì)胞減滅術(shù)的患者應(yīng)接受NACT治療。圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險因素包括老齡、多種慢性疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、一般狀態(tài)差、新診斷的靜脈血栓。此類患者應(yīng)先行NACT，再行細(xì)胞減滅術(shù)，可以降低死亡率和并發(fā)癥，并縮短住院時間。

Tip7：鉑劑是否敏感決定治療與預(yù)后

HGSOC患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案為鉑劑聯(lián)合紫杉類的雙藥治療，對鉑劑治療的初始反應(yīng)分為三類：鉑敏感、鉑耐藥和鉑難治。復(fù)發(fā)疾病的治療選擇需依據(jù)含鉑化療完成時間至復(fù)發(fā)時間的間隔，即依賴無鉑治療間隔（PFI）。鉑敏感疾病，PFI≥6個月，鉑耐藥為完成含鉑治療后緩解時間＜6個月，鉑劑治療過程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展為鉑難治性疾病。

研究顯示，含鉑化療和復(fù)發(fā)之間的間隔時間與再次含鉑治療是否有效相關(guān)，多數(shù)患者最終會發(fā)展成為鉑耐藥，鉑耐藥后通常需接受單藥非鉑治療。雖然卵巢癌治療不斷進(jìn)展，但鉑耐藥疾病的預(yù)期OS不足1年。通常對復(fù)發(fā)性鉑耐藥卵巢癌而言，化療只是一種姑息治療手段，其最終目標(biāo)是延遲疾病進(jìn)展并改善生活質(zhì)量。

Tip8：隨訪

多數(shù)卵巢癌患者在完成化療的1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)，NCCN和SGO推薦隨訪時主要采用癥狀評估和體格檢查。大部分復(fù)發(fā)發(fā)生在盆腔，部分患者可表現(xiàn)為上腹部或腹部疾病癥狀，此時需要影像學(xué)檢查，尚無充分證據(jù)支持常規(guī)CT、PET或MRI的隨訪檢查。CA-125或其它腫瘤標(biāo)志物如HE4亦可采用，疾病診斷時CA-125即有升高的病例中，隨訪CA-125最有幫助。尚無任何證據(jù)支持頻繁影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物篩查可改善患者生存。當(dāng)癥狀或體征懷疑復(fù)發(fā)時，可行盆腹胸腔CT和/或CA-125檢查。

Tip9:復(fù)發(fā)后是否還需要手術(shù)

卵巢癌復(fù)發(fā)后是否進(jìn)行第二次細(xì)胞減滅術(shù)仍有爭議。根據(jù)回顧性研究，只有部分患者適合復(fù)發(fā)時再手術(shù)治療，此類患者包括鉑敏感疾?。ㄓ绕錈o病間隔＞12個月）、有限的復(fù)發(fā)部位、無腹水和廣泛播散、一般狀態(tài)良好。與初始手術(shù)相似，再次手術(shù)前也需進(jìn)行術(shù)前評估，只有手術(shù)可能獲得無肉眼殘留病變時才適合再次手術(shù)。多項研究證實不理想的再次細(xì)胞減滅手術(shù)獲益有限，因此推薦不能獲得良好細(xì)胞減滅手術(shù)的患者應(yīng)行姑息性化療。

Tip10：惡性腸梗阻時姑息手術(shù)的作用

卵巢癌患者發(fā)生惡性腸梗阻的概率高于其它惡性疾病，尤其在復(fù)發(fā)時，腸梗阻多為卵巢癌的終末病程事件。治療應(yīng)以姑息性治療為主，主要解決惡心嘔吐、腹痛等癥狀。部分患者可行姑息性手術(shù)切除腫瘤或造口來緩解梗阻，然而手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高，且獲益時間短，OS改善有限。姑息性手術(shù)禁忌癥包括：彌漫性多節(jié)段梗阻；大量腹水；累及胃、12指腸或近端回腸。其它不利于手術(shù)的因素包括疾病快速進(jìn)展、化療耐藥和明顯的低白蛋白血癥。無論是否行姑息性解除腸梗阻手術(shù)，均需要仔細(xì)評估患者狀態(tài)、治療目標(biāo)以及總的預(yù)后，然后再做出正確的治療決定。

結(jié)語

卵巢癌是致死性較高的婦科惡性疾病，自診斷到死亡始終伴隨著大量癥狀負(fù)荷，不同病理類型卵巢癌的癥狀負(fù)荷和治療毒性亦完全不同。II型卵巢癌、鉑劑耐藥卵巢癌和接受IP化療的卵巢癌癥狀負(fù)荷最大，從常規(guī)姑息治療中獲益最多，需要多學(xué)科合作才能更好的處理癥狀負(fù)荷。