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難治性幽門螺桿菌感染處理原則和策略

2018-03-04 來源:胃癌康復(fù)圈  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:臨床上常會遇見一些多次接受過療程為14d的標(biāo)準(zhǔn)的四聯(lián)治療,但仍然反復(fù)失敗的患者,這些患者中多數(shù)有明顯消化不良和(或)腸道菌群失調(diào)。

 1什么叫“難治性幽門螺桿菌感染”?

 
H.pylori感染處理的基本原則通常是按照“幽門螺桿菌處理共識意見”進(jìn)行的。然而按照“共識”中方案治療并非所有患者都能成功,這就說明了“共識”只符合較多的這部分人,并不涵蓋所有人,所以就會出現(xiàn)一部分患者雖然按照“共識”來治療,但還是反復(fù)失敗,這些按“共識”治療反復(fù)失敗的患者可歸屬為“難治性幽門螺桿菌感染”。
 
臨床上常會遇見一些多次接受過療程為14d的標(biāo)準(zhǔn)的四聯(lián)治療,但仍然反復(fù)失敗的患者,這些患者中多數(shù)有明顯消化不良和(或)腸道菌群失調(diào)。對這些“難治性幽門螺桿菌感染”患者如何實施個體化治療尤其重要。
 
如何對“難治性幽門螺桿菌感染”下一個定義呢?整體而言必須遵循以下幾個原則:
 
(1)在1~2年內(nèi)按“共識”中的"標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法"治療失敗至少3次以上(包括3次);
 
(2)每次療程10~14d;
 
(3)每次治療都按“共識”要求完成全療程;
 
(4)治療之前經(jīng)過了胃鏡檢查,符合治療適應(yīng)證。
 
對這些按“共識”方案治療而反復(fù)失敗的“難治性幽門螺桿菌感染”者應(yīng)該怎么辦?
 
2“難治性幽門螺桿菌感染”的處理原則
 
對“難治性幽門螺桿菌感染”,基本原則是必需實施“個體化治療”。“難治性幽門螺桿菌感染”必需遵照以下基本原則。
 
1.首先選擇不易產(chǎn)生耐藥性或耐藥率極低的敏感抗生素,如阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素。有連續(xù)10年的H.pylori耐藥率監(jiān)測顯示,其中阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率都是很低的。阿莫西林是用于治療H.pylori唯一的β內(nèi)酰胺藥物,其最小抑菌濃度(MIC)通常<0.03mg/L。β內(nèi)酰胺類抗生素是通過抑制肽聚糖代謝的終末期而殺菌。細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥是其合成β內(nèi)酰胺酶,改變細(xì)胞膜對藥物通透性或其結(jié)構(gòu),而H.pylori不是通過合成β內(nèi)酰胺酶而產(chǎn)生耐藥性的。
 
2.對曾經(jīng)用過阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素(一次治療中含上述抗生素的任何兩種)仍然失敗者,于治療之前推薦作藥敏試驗來指導(dǎo)選擇敏感抗生素。利用藥敏試驗來監(jiān)測各地區(qū)H.pylori的耐藥率已有共識,但基于藥敏試驗在體內(nèi)外存在高度不一致性、地區(qū)差異性以及可操作性等問題,所以利用藥敏試驗來指導(dǎo)個體治療一直存在爭議。即使在最新的Maastricht-Ⅴ共識中,專家推薦程度也是很低的,但是如果對曾經(jīng)用過阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素仍然失敗者,推薦藥敏試驗來選擇敏感抗生素還是必需的。
 
3.原則上不再使用以前曾多次應(yīng)用而失敗的抗生素。對克拉霉素左氧氟沙星,應(yīng)用時必須根據(jù)當(dāng)?shù)豀.pylori耐藥監(jiān)測情況選擇。原則上不再使用以前曾多次應(yīng)用而失敗的抗生素。
 
4.有條件者推薦做H.pylori菌株分型測定,對高毒力菌株感染者和(或)高危人群的治療有指導(dǎo)作用。
 
5.中西醫(yī)結(jié)合,“病”、“證”整合,標(biāo)本兼治。
 
6.選擇正確的治療方案必須是在合適的時間內(nèi)給予合適的患者治療。
 
7.密切觀察隨訪,必須關(guān)注患者依從性。
 
3“難治性幽門螺桿菌感染”治療的主要策略
 
最新的Maastricht-Ⅴ共識和多倫多的H.pylori處理共識都推薦的標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法或伴同療法仍然為14d,并沒有超過14d,對常用抗生素也沒有增加劑量,即使失敗,也難以增加抗生素的劑量和療程,這就說明了單純從抗生素劑量或療程上下功夫都是有限的。

如何提高H.pylori根除率?對“難治性幽門螺桿菌感染”怎樣治療?

1.挑戰(zhàn)幽門螺桿菌耐藥性,探索幽門螺桿菌治療新路徑
 
H.pylori能夠牢固地定植于胃黏膜是因該菌本身有許多黏附因子,而人類胃黏膜有相應(yīng)的黏附受體,因而使其牢固定植于胃黏膜進(jìn)行繁衍生殖。對于H.pylori感染的處理應(yīng)該有兩個基本策略:一是殺滅或抑制H.pylori生長,主要依靠抗生素;二是影響H.pylori定植,使其排出體外。另外,“探索H.pylori治療新路徑”不僅提高H.pylori根除率,而且能減少抗生素治療中的不良反應(yīng),也是應(yīng)對當(dāng)前H.pylori耐藥性的新手段。
 
(1)在當(dāng)今H.pylori耐藥形式下,中醫(yī)中藥是一種新選擇
 
近年的研究證明了中醫(yī)中藥在H.pylori根除治療中具有一定地位與作用。已有基礎(chǔ)研究證實某些中藥單體在體外有抑菌或殺菌作用。也有許多臨床研究證實三聯(lián)或四聯(lián)療法聯(lián)合中藥可以明顯提高H.pylori根除率,而且能減少三聯(lián)或四聯(lián)療法的藥物副作用。新近報道的、聯(lián)合中藥治療對H.pylori治療失敗的患者也能取得一個理想的H.pylori根除率。上述研究中,三聯(lián)或四聯(lián)療法的療程均沒有超過10d,明顯減少了抗生素用量,而且起到標(biāo)本兼治。在當(dāng)前H.pylori耐藥情況下,聯(lián)合中藥不愧為當(dāng)前治療H.pylori感染的新手段,但尚需進(jìn)一步的研究和探索。
 
(2)以菌制菌—益生菌對H.pylori的抑菌作用越來越受關(guān)注
 
近年來國內(nèi)外已有大量關(guān)于益生菌對H.pylori有抑制或殺滅作用的研究報道,包括體外研究以及動物實驗和臨床試驗。體外實驗顯示了多種益生菌對H.pylori有抑制作用,動物實驗和臨床研究顯示了某些益生菌可以影響H.pylori胃內(nèi)的定植,聯(lián)合益生菌的三聯(lián)療法可以提高H.pylori的根除率等。但何種益生菌對H.pylori有效,其作用機(jī)制、療程和用法等都還應(yīng)深入探討。
 
(3)某些黏膜保護(hù)劑對H.pylori的治療作用
 
黏膜保護(hù)劑不僅能俢復(fù)損傷的胃黏膜,緩解癥狀,而且某些黏膜保護(hù)劑還具有抑制和殺滅H.pylori的作用。有研究顯示在三聯(lián)療法聯(lián)合依卡倍特鈉或聚普瑞鋅能提高H.pylori根除率,而且還明顯緩解癥狀,安全性好。
 
(4)H.pylori治療中注意事項
 
除了H.pylori耐藥性是導(dǎo)致其根除率下降的主要原因外,抑酸治療是影響H.pylori治療效果的重要因素。選用對CYP2C19代謝途徑依賴較小的新型質(zhì)子泵抑制劑(PPI),如雷貝拉唑、埃索美拉唑可以減少或避免CYP2C19基因多態(tài)性對H.pylori根除率的影響?;颊咭缽男允侨菀妆缓雎缘挠绊慔.pylori根除的因素。還有一個要特別強(qiáng)調(diào)的重要問題是,在患者接受H.pylori根除治療之前,不僅必須停用抗生素至少1個月,而且還必須停用所有對H.pylori有抑制作用的藥物至少2周,包括PPI、H2受體抑制劑、鉍劑以及所有對H.pylori有殺滅作用的中藥。

2.個體化治療是成功的關(guān)鍵
 
(1)標(biāo)本兼治,分階段治療的綜合療法
 
對難治性H.pylori感染者必需標(biāo)本兼治,分階段的綜合療法,包括中醫(yī)中藥、益生菌、黏膜保護(hù)劑等。新近報道1例2年內(nèi)經(jīng)過以標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)的抗H.pylori治療8次失敗的難治性患者,在接受分階段綜合治療后H.pylori根除成功。該患者有明顯的消化道癥狀,因而先進(jìn)入第一階段(治療前準(zhǔn)備),以保護(hù)胃黏膜屏障和調(diào)整胃腸菌群入手;待癥狀緩解并停用任何藥物至少2周后進(jìn)入第二階段(標(biāo)準(zhǔn)治療),標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法僅10d;然后進(jìn)入第三階段(鞏固療效),輔以中醫(yī)治療?;颊卟粌H成功根除了H.pylori,隨訪半年癥狀持續(xù)緩解。
 
(2)個體化治療是為將來實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的必由之路
 
精準(zhǔn)治療核心是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ),通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù),進(jìn)行特定疾病生物標(biāo)志物的檢測分析與鑒定,精確尋找疾病原因及治療靶點,最終實現(xiàn)精準(zhǔn)治療的目的,以提高疾病預(yù)防與診治水平及效益。對H.pylori的治療必須是療效最佳,而毒副作用必須是最低,同時判定該患者是否必須治療,什么時機(jī)進(jìn)行,什么藥物最合適等,要以正確的方案、正確的時間用于正確的患者,甚至將來的研究還要包括H.pylori與胃內(nèi)其他菌群的關(guān)系及H.pylori根除與胃內(nèi)生態(tài)相互作用等。

綜上所述,對“難治性幽門螺桿菌感染”至少應(yīng)該形成以下原則或者理念:
 
①按“共識”治療反復(fù)失敗者,可歸屬為“難治性幽門螺桿菌感染”。
 
②對“難治性幽門螺桿菌感染”,必須實行“個體化治療”才是治療成功的關(guān)鍵。
 
③“標(biāo)本兼治,分階段的綜合療法”是針對“難治性幽門螺桿菌感染”的重要策略。
 
④“幽門螺桿菌治療新路徑”不僅是提高H.pylori根除率和減少其治療中副作用的重要手段,而且也是對H.pylori耐藥性的挑戰(zhàn)。
 
⑤朝著實現(xiàn)H.pylori精準(zhǔn)治療的宏偉目標(biāo)而努力,乃是臨床醫(yī)生一個永恒的主題。
 
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