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腫瘤患者的腹瀉

2018-01-30 來源:腫瘤代謝營養(yǎng)治療  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在便秘時,由于糞便堵塞于直腸腔內(nèi),刺激直腸黏膜,可有排便次數(shù)增加,且伴有里急后重感,不能稱之為腹瀉。

 正常人一般每天排便1次,個別人每2~3天,排便1次,或每天2~3次。正常糞便成形,日量150~200g,水分占150ml左右。在便秘時,由于糞便堵塞于直腸腔內(nèi),刺激直腸黏膜,可有排便次數(shù)增加,且伴有里急后重感,不能稱之為腹瀉。腹瀉是腫瘤患者一種常見癥狀,可由抗腫瘤治療引起,也可以是其它一種或多種病因引起。腹瀉多指排便次數(shù)多于平時,每天排便3次以上,糞便量和性狀發(fā)生變化,糞便量增多,不成形,便溏稀,含水量增加,或在一定的時間有頻繁水樣便,每天排糞便總量超過300g,有時便中脂肪增多,帶有不消化食物,或含有黏液、膿血。根據(jù)病程,腹瀉有急、慢性之分。病程2周以內(nèi)為急性腹瀉;病程在2周至2個月為遷延性腹瀉;病程在2個月以上為慢性腹瀉。

 
每曰消化道進水是從兩個途徑,一是攝入,每日飲水約1500ml,食物中含水約1000ml;二是從消化器官分泌到腸道的消化液,如唾液1000ml,胃液2000ml,膽汁1000ml,胰液2000ml,小腸液1000ml,大腸液600ml,共計約7600ml。如加上外攝入,共計約9000ml。但是,這些水分又被腸道重吸收,空腸每日吸收水約4500ml,回腸每日吸收水約3500ml,結(jié)腸吸收水約900ml,共計約8900ml。因此,每日自糞便中排出的水約有100ml。如果水在小腸內(nèi)不能被充分吸收,或小腸液分泌過多,則有大量的水進入結(jié)腸。結(jié)腸每日吸收水最大量為2500ml。若超過結(jié)腸吸收能力或結(jié)腸分泌增加,糞便中水分增加,即發(fā)生腹瀉。

臨床診斷思路
 
一般情況應(yīng)考慮腹瀉的癥狀和引起腹瀉的病因;病史、起病情況與病程;伴隨癥狀和體征;詢問過敏史、服藥史。注意下列變化:體溫、血壓、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、皮膚脫水情況、體重變化、腹部壓痛、包塊、腸鳴音、腹水等。
 
伊立替康(Irinotecan,CPT-11)是目前應(yīng)用最為普遍的細胞毒藥物之一。遲發(fā)性腹瀉是CPT-11最常見的毒副反應(yīng)。其中,遲發(fā)性腹瀉指在用藥超過24小時后發(fā)生的腹瀉,是CPT-11的劑量限制性毒性反應(yīng),會有非常嚴重甚后果。臨床上主要表現(xiàn)為:1)每天大便的次數(shù)超過化療前的正常大便次數(shù);2)出現(xiàn)軟便,稀便,或水樣大便;3)頻繁的腹痛和/或腹部脹氣;4)胃部疼痛;5)感覺乏力,虛弱。約有20%的患者在接受以CPT-11為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案時會出現(xiàn)嚴重的腹瀉。發(fā)生首次稀便的中位時間是第5天。患者應(yīng)當明確,一旦出現(xiàn)第一次稀便,患者應(yīng)當及時與主治醫(yī)師聯(lián)系,在醫(yī)生指導(dǎo)下進行相應(yīng)治療。尤其是對于既往接受過腹部/盆腔放療的患者基礎(chǔ)白細胞升高及行為狀態(tài)評分>2的患者,其腹瀉的危險性顯著增加,如治療不當,腹瀉可能危及生命,尤其對于合并中性粒細胞減少癥的患者更是如此。
 
其次,對于已發(fā)生腹瀉的患者,在日常生活中,進行以下嘗試:1、忌過冷過熱食物、含酒精、咖啡因、含乳糖、含氣泡的飲料;2、忌生肉、生魚、油炸、辛辣、過甜的食品,以及生的水果,全麥食品;3、忌大豆,卷心菜類的蔬菜,以及含纖維素的添加食品;4、堅持喝6-8杯液體,如水,稀飯,淡茶或者清湯等,少吃多餐,多食含鉀豐富的食物,如土豆、橘子、桃、杏等食物含鉀量比較高;5、選擇瘦肉清湯,米飯,蘋果醬,或者白面包等易消化食物;6、注意維持水電解質(zhì)平衡;7、口服活菌制劑,調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào);8、每天喝2-3杯酸奶;9、必要時需口服止瀉藥物(需咨詢主管醫(yī)生);10、建議使用胃腸粘膜保護劑,必要時使用生長抑素。
 
對于氟尿嘧啶類藥物引起的腹瀉發(fā)生率不會有CPT-11那么的頻繁和嚴重,臨床上易于控制,處理方法也類似。至于放射性腸炎的腹瀉嚴重程度不那么激烈,卻不易消除,需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維生素和抗菌素治療,還需要口服益生菌和益生元,谷氨酰胺。
 
非接受抗腫瘤治療期間發(fā)生腹瀉,且病程短、起病急,應(yīng)考慮急性感染性腹瀉或急性食物中毒。起病慢、病程長、消瘦或營養(yǎng)不良而腹瀉次數(shù)相對較少者,多見于慢性炎癥性腸病、腸道慢性感染(如腸結(jié)核、血吸蟲?。?、吸收不良或腫瘤。若腹瀉已持續(xù)2年以上,則結(jié)腸癌的可能性小。夜間無腹瀉可考慮功能性腹瀉。
 
高熱常見于感染性腹瀉、小腸惡性淋巴瘤;伴低熱者見于克羅恩病或非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、真菌性腸炎。有里急后重、便意頻繁、糞便有黏液和膿血、腹部壓痛,或下腹或左下腹壓痛,病變考慮在直腸或乙狀結(jié)腸,考慮細菌性痢疾。
 
腹瀉與進某種食物有關(guān)者,多與食物過敏有關(guān)。進食牛奶后腹瀉見于乳糖不耐受癥,服藥后腹瀉見于某藥物不良反應(yīng)。集體發(fā)生的腹瀉多為食物中毒、化學(xué)藥物中毒、毒蕈中毒。某些疾病常伴有腹瀉,如甲狀腺功能亢進、盆腔放射性治療后放射性腸炎、糖尿病性腸炎、尿毒癥性腸炎、神經(jīng)官能癥伴腸易激綜合征。直腸附近疾病刺激引起的腹瀉屬于假性腹瀉,如宮外孕、盆腔炎、直腸周圍膿腫等。
 
經(jīng)過一般檢查,除常見疾病外,要想到胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、肝源性、膽源性、胰源性及胃源性疾病等少見病。胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生腹瀉,應(yīng)想到有傾倒綜合征的可能。小腸或結(jié)腸大部切除術(shù)后可能發(fā)生腹瀉。年輕慢性腹瀉患者,多見于炎癥性病變。而老年患者則考慮為結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎等。腹瀉和便秘交替常見于腸結(jié)核、腸易激惹綜合征、結(jié)腸不完全梗阻等。飯后立即發(fā)生腹瀉者,見于腸道激惹綜合征、腸結(jié)核。

糞便性狀
 
水樣大便見于腸毒素大腸桿菌、金黃色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米湯樣大便見于霍亂、副霍亂。膿臭血水樣大便見于急性壞死性小腸炎。膿血便見于痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、血吸蟲病。黏液而無病理成分便見于腸道激惹綜合征、神經(jīng)官能性腹瀉。白陶土樣便并有泡沫見于脂肪瀉、慢性胰腺炎、阻塞性黃疸患者。海水樣或蛋花樣便見于假膜性腸炎。糞便呈暗紅色或果醬樣考慮阿米巴感染或炎癥性腸病。血便考慮肛裂、痔瘡出血、結(jié)腸、直腸癌。糞便的特殊臭味見于脂肪瀉、煙酸缺乏癥、乳糖酶缺乏癥。伴有貧血可見于結(jié)腸癌、結(jié)腸淋巴瘤、腸結(jié)核、克羅恩病。伴有腹脹可見于癌性部分腸梗阻、腸結(jié)核、克羅恩病。周圍血白細胞增多及中性粒細胞增多提示感染;常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細胞增多或見吞噬細胞提示腸道炎癥;糞便細菌培養(yǎng)及寄生蟲卵和真菌檢查,有助于病原診斷。
 
疑有結(jié)腸病變者應(yīng)做鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查,疑為直腸病變者應(yīng)做直腸鏡檢查。疑有小腸吸收不良者應(yīng)做糞便脂肪滴蘇丹Ⅲ染色、24小時糞便脂肪定量、脂肪平衡實驗。疑有胰腺病變者應(yīng)做血胰淀粉酶、脂肪酶測定、CA19-9、BT-PTBA試驗及血糖測定、腹部B超檢查,必要時做腹部CT、MRI或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查。疑有萎縮性胃炎者應(yīng)行胃鏡檢查,疑有卓一艾綜合征者還要做血清胃泌素測定并進行五肽胃泌素胃液分析。
 
有肝膽疾病的患者應(yīng)查肝功能,做肝膽B超、腹部CT或MRI檢查??紤]菌群失調(diào)者在做大便檢查時應(yīng)注意細菌球桿比例,在做大便細菌培養(yǎng)時做厭氧菌培養(yǎng)。如果考慮病毒性腹瀉,應(yīng)做血清學(xué)檢查和糞便病毒分離。
 
通過以上病史、體征和輔助檢查,可初步診斷出是否為腹瀉、是急性或慢性、是感染性或非感染性、是何種疾病性腹瀉。
 
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