多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤或Kahler病。

　　直到1889年經(jīng)Kahler詳細(xì)報(bào)告病例后，多發(fā)性骨髓瘤才普遍為人們所了解和承認(rèn)。多發(fā)性骨髓瘤的特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白。發(fā)病率估計(jì)為2~3/10萬(wàn)，男女比例為1.6：1，大多患者年齡40歲，黑人患者是白人的2倍。

　　骨髓瘤的癥狀

　　1.好發(fā)部位

　　本病好發(fā)于扁骨如顱骨、脊柱、肋骨、骨盆和胸骨；長(zhǎng)骨中以股骨、肱骨多見(jiàn)，其他部位的四肢骨、手、足短骨均可發(fā)病，不過(guò)很少。

　　2.骨髓瘤的病程

　　病程為1個(gè)月至3年，平均為13個(gè)月。

　　3.骨髓瘤的癥狀

　　（1）疼痛：為早期癥狀，位于脊椎者，腰背痛。

　　（2）軟組織腫脹；見(jiàn)于鎖骨、肋骨、胸骨、肩胛骨和骶骨等處，因這些部位比較表淺，易于顯現(xiàn)而引起注意。

　?。?）病理骨折：見(jiàn)于肋骨、椎體等部位，有的病例因骨折而入院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；腎臟損害，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞等。

　　骨髓瘤的檢查

　　實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)MM的診斷、分型、臨床分期及預(yù)后判斷都有重要意義。

　　1、外周血貧血見(jiàn)于絕大多數(shù)患者，隨病情進(jìn)展而加重。一般屬正細(xì)胞正色素性貧血，但可有大細(xì)胞性貧血伴骨髓幼紅細(xì)胞巨幼樣變，也可因有失血而表現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。紅細(xì)胞常呈緡錢(qián)狀排列，血沉也明顯加快，常達(dá)80～100mm/h以上，此因異常球蛋白包裹紅細(xì)胞表面使紅細(xì)胞表面負(fù)電荷之間排斥力下降而相互聚集的結(jié)果。紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象可能給紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血型檢查造成困難。

　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。白細(xì)胞減少與骨髓造血功能受損及白細(xì)胞凝集素的存在有關(guān)。白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)常顯示淋巴細(xì)胞相對(duì)增多至40%～55%。外周血涂片偶可見(jiàn)到個(gè)別瘤細(xì)胞，若出現(xiàn)大量瘤細(xì)胞，應(yīng)考慮為漿細(xì)胞白血病。

　　血小板計(jì)數(shù)正?；驕p少。血小板減少的原因是骨髓造血功能受抑和血小板凝集素存在的緣故。當(dāng)血小板表面被異常球蛋白覆蓋時(shí)，功能受到影響，可成為出血的原因之一。

　　2、骨髓象骨髓瘤細(xì)胞的出現(xiàn)是MM的主要特征。瘤細(xì)胞數(shù)量多少不等，一般都占有核細(xì)胞5%以上，多者可達(dá)80%～95%以上。骨髓一般呈增生性骨髓象，各系統(tǒng)比例與瘤細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，當(dāng)瘤細(xì)胞所占比例較小時(shí)，粒細(xì)胞和紅細(xì)胞系比例可大致正常，巨核細(xì)胞數(shù)也可在正常范圍；當(dāng)瘤細(xì)胞數(shù)量較多，所占比例較大時(shí)，粒細(xì)胞系、紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞均可明顯減少。值得提出的是，在部分患者，特別在病程早期，骨髓瘤細(xì)胞可呈灶性分布，單個(gè)部位骨髓穿刺不一定檢出骨髓瘤細(xì)胞，此時(shí)應(yīng)作多部位骨髓穿刺或骨髓活檢，方可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。瘤細(xì)胞易位于涂片尾部，應(yīng)注意檢查涂片尾部。

　　骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)呈多樣性。分化良好者與正常成熟漿細(xì)胞形態(tài)相似，分化不良者呈典型骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)，而多數(shù)瘤細(xì)胞形態(tài)似幼漿細(xì)胞或漿母細(xì)胞形態(tài)。同一患者的骨髓中可出現(xiàn)形態(tài)不一的骨髓瘤細(xì)胞。典型骨髓瘤細(xì)胞較成熟漿細(xì)胞大，直徑為30～50μm細(xì)胞外形不規(guī)則，可有偽足，胞質(zhì)藍(lán)染，核旁空暈消失或不明顯，胞質(zhì)中可見(jiàn)泡壁含核糖核酸、泡內(nèi)含中性核蛋白的空泡，也可見(jiàn)到含本-周蛋白的類(lèi)棒狀小體，以及外層含免疫球蛋白，而內(nèi)含糖蛋白的拉塞爾小體（Ruseu小體），核較大，核染色質(zhì)細(xì)致，有一或兩個(gè)核仁。少數(shù)瘤細(xì)胞具有雙核或多核，但核分裂并不常見(jiàn)。IgA型骨髓瘤細(xì)胞胞質(zhì)經(jīng)瑞特染色可呈火焰狀，此因嗜堿性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的緣故。據(jù)觀察，瘤細(xì)胞形態(tài)近似成熟漿細(xì)胞者病程進(jìn)展較慢，瘤細(xì)胞形態(tài)呈分化不良者病程進(jìn)展較快。

　　在透射電子顯微鏡下，瘤細(xì)胞的顯著特征是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的增多和擴(kuò)大，高爾基（Golgi）體極為發(fā)達(dá)。擴(kuò)大的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)含無(wú)定形物、橢圓形小體，這些物質(zhì)與血清中M蛋白有關(guān)。發(fā)達(dá)的高爾基體內(nèi)含致密小體和空泡。線粒體也增多、增大，嵴豐富。?？梢?jiàn)到胞質(zhì)內(nèi)有空泡、拉塞爾小體、結(jié)晶體、包涵體。胞核大而圓，常偏于一側(cè)，核染色質(zhì)較粗，核仁大而多形化，有時(shí)可見(jiàn)核內(nèi)包涵體。胞核與胞質(zhì)發(fā)育成熟程度不成比例是瘤細(xì)胞在透射電子顯微鏡下的重要特征。

　　應(yīng)用抗免疫球蛋白的重鏈抗體和抗免疫球蛋白輕鏈抗體，進(jìn)行免疫熒光法檢查，可發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞呈陽(yáng)性，但僅含有一種重鏈和一種輕鏈，與其血清中M蛋白（Mprotein）的重鏈、輕鏈類(lèi)型一致。

　　3、血清異常單克隆免疫球蛋白異常單克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血癥是本病的重要特征之一。血清清蛋白減少或正常，A/G比例常倒置。異常單克隆免疫球蛋白大量增多的同時(shí)，正常免疫球蛋白常明顯減少。檢測(cè)血清異常單克隆免疫球蛋白的方法有下述幾種：

　　（1）血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳：異常增多的單克隆免疫球蛋白表現(xiàn)為一濃集的窄帶，經(jīng)密度掃描儀繪出的圖像表現(xiàn)為一窄底高峰，其峰高度至少較峰底寬度大2倍以上，即M成分（或稱M蛋白）。這是由于單克隆免疫球蛋白的相對(duì)分子質(zhì)量大小、氨基酸組成、所帶電荷完全相同，因而在電場(chǎng)的泳動(dòng)速度完全相同的緣故。M成分可出現(xiàn)在γ區(qū)（IgG，IgM）、β或α2區(qū)（IgA），這取決于單克隆免疫球蛋白的類(lèi)型。當(dāng)M成分顯著增多時(shí)，其他免疫球蛋白及血清清蛋白常明顯減少。

　?。?）免疫電泳：?jiǎn)慰寺∶庖咔虻鞍自诿庖唠娪旧媳憩F(xiàn)為異常沉淀弧，在出現(xiàn)一種異常重鏈沉淀弧和一種異常輕鏈沉淀弧的同時(shí)，另一種輕鏈和其他類(lèi)型重鏈常明顯減少。根據(jù)免疫電泳結(jié)果可以確定單克隆免疫球蛋白類(lèi)型，從而對(duì)多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行分型，即IgG型、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、輕鏈型、雙克隆或多克隆型、不分泌型。

　?。?）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：近年來(lái)采用PCR技術(shù)檢測(cè)免疫球蛋白重鏈基因重排作為單克隆B細(xì)胞——漿細(xì)胞惡性增生的標(biāo)記，用于本病的診斷及與良性反應(yīng)性免疫球蛋白增多的鑒別診斷。用上述方法檢出單克隆免疫球蛋白后，尚需進(jìn)行定量，目前多采用速率散射比濁法（ratenephelometry）確定免疫球蛋白濃度。

　　4、尿液常規(guī)檢查常發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、鏡下血尿，但管型少見(jiàn)，有時(shí)可見(jiàn)到漿（瘤）細(xì)胞。具有診斷意義的是尿中出現(xiàn)本周蛋白，又稱凝溶蛋白，該蛋白在酸化的尿液中加熱至50～60℃時(shí)發(fā)生凝固，但進(jìn)一步加熱則又溶解。本-周蛋白就是自腎臟排出的免疫球蛋白輕鏈。在多發(fā)性骨髓瘤，瘤細(xì)胞不僅合成和分泌大量單克隆免疫球蛋白，而且重鏈與輕鏈的合成比例失調(diào)，往往有過(guò)多輕鏈生成，故血中輕鏈濃度明顯升高。輕鏈的相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H23000，可通過(guò)腎小球基底膜而排出，故出現(xiàn)本-周蛋白尿。由于單克隆漿（瘤）細(xì)胞儀能合成一種輕鏈（κ或λ鏈），故本-周蛋白僅為一種輕鏈。應(yīng)用免疫電泳可確定本-周蛋白為何種輕鏈。近年來(lái)采用速率散射比濁法定量測(cè)定尿中輕鏈含量，顯著提高了尿液輕鏈檢測(cè)的敏感度和精確度。既往用酸加熱法檢測(cè)本-周蛋白的陽(yáng)性率為30%～60%，且有假陽(yáng)性。而采用尿液輕鏈定量法的陽(yáng)性率幾近100%，且不出現(xiàn)假陽(yáng)性。正常人尿中有κ和λ兩種輕鏈，含量均低。尿中出現(xiàn)大量單一輕鏈，而另一種輕鏈含量減低甚至檢測(cè)不出，是MM的特征之一。

　　5、腎功能腎功能常受損，尤多見(jiàn)于病程中期、晚期。血肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定、酚紅排泄試驗(yàn)、放射性核素腎圖等檢查可確定腎功能是否受損及受損程度。晚期可發(fā)生尿毒癥，成為死因之一。當(dāng)患者有大量本-周蛋白尿時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行靜脈腎盂造影，因造影劑可能與本-周蛋白發(fā)生反應(yīng)而導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

　　6、血液生化異常血鈣常升高，國(guó)外報(bào)告高鈣血癥在MM的發(fā)生率為30%～60%，國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)生率為15%～20%。血磷一般正常，腎功能不全時(shí)磷排出減少可引起血磷升高。膽固醇可正常、升高或降低，高膽固醇血癥多見(jiàn)于IgA型骨髓瘤，低膽固醇血癥多見(jiàn)于IgG型骨髓瘤。堿性磷酸酶可正常、降低或升高，既往曾認(rèn)為本病有骨質(zhì)破壞而無(wú)成骨過(guò)程，故堿性磷酸酶不升高，并以此作為本病與甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌的鑒別點(diǎn)之一，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有研究證明并非所有MM患者均無(wú)成骨活動(dòng)，部分患者的堿性磷酸酶水平可高于正常，故不可憑借堿性磷酸酶水平升高排除本病。高尿酸血癥在本病常見(jiàn)，可并發(fā)泌尿道結(jié)石。

　　1、X射線及其他影像學(xué)檢查X射線檢查在本病診斷上具有重要意義。本病的X射線表現(xiàn)有下述4種：①?gòu)浡怨琴|(zhì)疏松：瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及瘤細(xì)胞分泌激活破骨細(xì)胞的因子（IL-1、淋巴細(xì)胞毒素、TNF、OAF）引起普遍性骨質(zhì)疏松。脊椎骨、肋骨、盆骨、顱骨常表現(xiàn)明顯，也可見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨。②溶骨性病變：骨質(zhì)疏松病變的進(jìn)一步發(fā)展即造成溶骨性病變。多發(fā)性圓形或卵圓形、邊緣清晰銳利似穿鑿樣溶骨性病變是本病的典型X射線征象，常見(jiàn)于顱骨、盆骨、肋骨、脊椎骨，偶見(jiàn)于四肢骨骼。③病理性骨折：骨折在骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上發(fā)生，最常見(jiàn)于下胸椎和上腰椎，多表現(xiàn)為壓縮性骨折。其次見(jiàn)于肋骨、鎖骨、盆骨，偶見(jiàn)于四肢骨骼。④骨質(zhì)硬化：此種病變少見(jiàn)，一般表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)硬化，出現(xiàn)在溶骨性病變周?chē)?。彌漫性骨質(zhì)硬化罕見(jiàn)。IgD型骨髓瘤較易并發(fā)骨質(zhì)硬化。γ-骨顯像是近年來(lái)用于檢查骨質(zhì)異常的手段之一。在本病，溶骨性病變表現(xiàn)為病變部位有放射線濃集。此法可一次顯示周身骨骼，且較X射線敏感。X射線僅在骨骼脫鈣達(dá)30%以上時(shí)才能顯示出病變，而γ-骨顯像在病變?cè)缙诩纯沙霈F(xiàn)放射線濃集征象。但值得指出的是，γ-骨顯像雖然敏感性較高，但特異性卻不高，任何原因引起的骨質(zhì)代謝增高均可導(dǎo)致放射線濃集征象，故應(yīng)注意鑒別。CT和磁共振成像（MRI）也用于本病的診斷性檢查，特別當(dāng)骨髓瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或脊椎骨壓縮性骨折損傷脊髓、神經(jīng)根時(shí)，CT及（或）MRI檢查可為診斷提供重要信息。

　　2、B超腎功能損害，泌尿結(jié)石、心肌肥厚者可提示。

　　3、放射性核素腎圖檢查可確定腎功能損害程度。

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