因此在癌性疼痛治療中，要重視患者的心理問題，尤其是嚴(yán)重疼痛的患者，在給予鎮(zhèn)痛的同時(shí)進(jìn)行心理治療，會(huì)減輕心理問題對(duì)疼痛的影響，明顯提高鎮(zhèn)痛效果和患者的生命質(zhì)量。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　晚期癌癥患者，尤其是幾經(jīng)手術(shù)、幾經(jīng)治療均告失敗后依然疼痛難忍的患者,他們所承受的心理壓力更是巨大的。他們一方面要承受疾病所帶來的各種癥狀，另一方面還要承受在疼痛中一步一步走向死亡的威脅。從心理學(xué)角度講，有二種形式的精神刺激是難于承受的，一種是急性的難以承受的刺激，另一種是慢性的長期承受的刺激。那么對(duì)于晚期癌痛患者來講，他所承受的精神刺激既是難以承受的又是慢性存在的，有的患者說：“對(duì)于一個(gè)倍受折磨的晚期癌癥患者，能像心臟病患者一樣猝然死去是太幸福了”?？梢妼?duì)心理狀態(tài)較差的患者合并心理治療尤為重要。

　　【治療方案及原則】

　　癌痛心理治療的適應(yīng)征

　　1.年老體弱的癌痛患者

　　在臨床工作中，許多年老體弱的患者進(jìn)行癌痛治療是十分困難的，每日所需的最佳治療劑量相當(dāng)難以確定，今天給10毫克可能還疼，明天給10毫克就會(huì)出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，昏睡不醒，還有的患者出現(xiàn)疼痛，在第一、二階梯止痛無效以后進(jìn)入嗎啡治療，但問題是注射嗎啡后半小時(shí)，便出現(xiàn)心衰癥狀和體征的加劇，難以實(shí)施藥物治療。這類患者以心理治療為主輔以疼痛治療，是相對(duì)好的方法。

　　2.鎮(zhèn)痛藥物副作用嚴(yán)重的患者

　　有的患者平時(shí)既有消化道慢性炎癥，慢性潰瘍等疾病，或者由于長期的慢性消耗，長期臥床，反復(fù)手術(shù)、心情壓抑等因素的影響使得每日的進(jìn)食量很少，或者進(jìn)食后不舒服，與此同時(shí)，三階梯止痛治療的任何一個(gè)階段的藥物都不同程度的有消化道的不良反應(yīng)，再加上患者不可避免地大量服用中藥湯丸制劑、西藥化療等使得我們經(jīng)常面臨一個(gè)癌痛患者時(shí)，他的胃腸狀況已經(jīng)不能再承受任何有胃腸道刺激作用的藥物，尤其是嗎啡所帶來的劇烈嘔吐反應(yīng)。

　　3.嚴(yán)重的癌性疼痛患者

　　對(duì)于嚴(yán)重疼痛的癌癥患者來講，任何詞匯都難以全面的表達(dá)和描述他們所承受的痛苦。有人認(rèn)為“如果要把抽象的疼痛感覺能夠具體的分級(jí)的話，癌癥所產(chǎn)生的癌痛肯定被分在頂級(jí)”。事實(shí)上在晚期癌痛患者中，由于難以承受巨大的痛苦，許多患者伴有抑郁反應(yīng)，有研究發(fā)現(xiàn)，癌性疼痛患者的自殺傾向與抑郁反應(yīng)密切相關(guān)。所以在臨床上對(duì)于劇烈癌痛患者，應(yīng)當(dāng)重視心理問題和注意有無自殺傾向，聯(lián)合使用心理治療有利于緩解疼痛和改善心理狀態(tài)。

　　癌痛患者心理治療的作用

　　1.改善不良情緒

　　許多研究考察了心理治療對(duì)改善患者不良情緒的作用，其中絕大部分都證明心理治療對(duì)改善患者的不良情緒有較大的作用。

　　2.增加積極應(yīng)對(duì)反應(yīng)

　　研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)癌癥相關(guān)問題的應(yīng)急反應(yīng)與患者具有的應(yīng)對(duì)策略有關(guān)，不同的應(yīng)對(duì)策略又與患者的心理社會(huì)適應(yīng)有關(guān)，如利用社會(huì)支持的應(yīng)對(duì)策略可以降低情感困惑，而逃避－回避應(yīng)對(duì)策略導(dǎo)致情緒困惑增加。積極的應(yīng)對(duì)反應(yīng)能明顯的減少疼痛的發(fā)生。

　　3.積極尋求社會(huì)支持

　　社會(huì)支持作為心理應(yīng)急的中間影響因素，它能對(duì)應(yīng)急反應(yīng)起到緩沖的作用。那些克服疾病帶來的種種困難，戰(zhàn)勝疾病的患者往往有較強(qiáng)的社會(huì)支持系統(tǒng)。實(shí)際上正常人在生活中若有強(qiáng)大的社會(huì)支持系統(tǒng)也特別有利于其事業(yè)的發(fā)展和心理健康。對(duì)于癌痛患者就顯得更為重要，在整個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)中來自家庭成員的情感支持和必要的物質(zhì)支持是非常必要的。

　　4.增進(jìn)食欲

　　飲食是人體健康的基本要求，可以說不管患什么疾病，食欲良好是非常重要的。然而腫瘤患者受種種因素的影響，飲食往往成為影響其康復(fù)的重要障礙。消化道治療的患者術(shù)前受癥狀的影響不能正常進(jìn)食，術(shù)后受自我認(rèn)知的影響不能正常進(jìn)食?；熁颊呤芩幬锔弊饔玫挠绊懖荒苷＿M(jìn)食，疼痛較重的患者疼的無法進(jìn)食?？傊诓煌幕颊呱砩?，在癌痛的不同階段，幾乎總能看到影響正常進(jìn)食的因素。除了采取針對(duì)性措施如止吐治療，給予幫助消化的藥物，鎮(zhèn)痛治療等方法外，良好的心理治療是改善患者進(jìn)食情況的重要手段。而改善進(jìn)食又能夠增強(qiáng)患者的體質(zhì)，提高抵抗疼痛的能力。

　　5.減輕疼痛和治療的副作用

　　疼痛是心身綜合反應(yīng)的結(jié)果，疼痛體驗(yàn)與患者的心理社會(huì)因素有一定的關(guān)系，而癌癥治療引發(fā)的惡心、嘔吐等副作用也和患者的心理狀況有關(guān)。良好的心理治療技術(shù)如松弛訓(xùn)練，催眠治療、音樂治療、生物反饋等能不同地緩解患者疼痛，如能和正規(guī)的疼痛治療同時(shí)進(jìn)行會(huì)更好。實(shí)際上疼痛既是一個(gè)生理癥狀又是一個(gè)心理癥狀，如果不含并心理治療，有的疼痛治療是很難完成的。有一位患者在行破壞性治療后，仍然感到患肢很疼，從病理、生理上去理解，他的確不應(yīng)該再有疼的感覺了，可患者的確仍感覺疼得難以忍受，這就主要是心理癥狀沒有解決的緣故，輔以心理治療以后疼痛才得以控制。所以心理治療已經(jīng)成為癌痛患者必不可少的治療方法之一，有時(shí)甚至是主要的治療。

　　癌痛的心理治療方法

　　1.支持性心理治療：

　　我們把對(duì)患者的指導(dǎo)、勸解、疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰、心理保證等均作為支持性精神治療的內(nèi)容，應(yīng)用范圍極廣，當(dāng)一個(gè)人遇到社會(huì)問題諸如工作、學(xué)習(xí)、生活或人際關(guān)系嚴(yán)重受挫；戀愛婚姻或家庭遭到破裂；或遇到精神和軀體疾病時(shí)所引起的精神緊張，情緒紊亂、劇烈心理矛盾，以至消極悲觀，有自殺觀念時(shí)，均需要給予支持療法。即使疾病已到晚期階段，或已成殘疾也可通過支持療法，引導(dǎo)他們面對(duì)現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)想些對(duì)人生有意義的事情而使情緒愉快起來。在患者臨終時(shí)也用支持療法，使他們平靜地離去。

　　進(jìn)行支持療法時(shí)，治療者必須熱心對(duì)待患者，對(duì)他們的身心痛苦寄于高度同情，即使他們的想法和做法不對(duì)，也要尊重他們，以下幾點(diǎn)是取得療效的保證：

　?。?）傾聽：治療者不論在任何情況下都要善于傾聽患者的敘說，不管講的多么羅嗦，多么激動(dòng)都要認(rèn)真耐心地傾聽，這不僅為了了解患者的病情，而且會(huì)使患者感到治療者非常認(rèn)真地關(guān)心他們的疾苦，從而產(chǎn)生一種信賴，感到自己不是孤立的，樹立起勇氣和信心。另外患者盡情傾吐也會(huì)感到輕松許多。

　　（2）解釋：在與患者之間建立起信任關(guān)系和對(duì)患者的問題有了充分的了解后。才向患者提出切合實(shí)際的和真誠的解釋與勸告，患者時(shí)常記不得那么多，治療者要用通俗易懂的語言，對(duì)建議和勸告反復(fù)多次地講，使他在會(huì)談話后能夠仔細(xì)領(lǐng)會(huì)。

　?。?）保證：在患者焦慮和苦惱時(shí)，尤其一時(shí)處于危機(jī)之中時(shí)，給予保證是十分有益的。但若對(duì)患者了解不夠，保證不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，患者會(huì)感到受欺騙，使治療前功盡棄，因此治療者提出的保證要有足夠的依據(jù)。能使患者深信不疑，這樣信任是取得療效的主要保證，談及疾病的預(yù)后時(shí)，治療者應(yīng)該給患者足夠的信心，盡可能向好的方面回答，可以同時(shí)附上幾條希望和建議，如戒煙、多進(jìn)食等。

　?。?）建議：治療者一旦在患者的心目中建立起權(quán)威地位，他所提出的建議才是強(qiáng)有力的，但治療者的作用在于幫助患者分析問題，從中讓患者了解到問題的焦點(diǎn)，一般由治療者提出建議和勸告，而讓患者自己找出解決問題的辦法，并鼓勵(lì)他們走出第一步。

　?。?）調(diào)整關(guān)系：治療者過多地為患者提供支持時(shí)，患者容易產(chǎn)生依賴，什么問題都要治療者做主。出現(xiàn)這種情況時(shí)要漸漸地引導(dǎo)他們把希望寄于一個(gè)更廣泛的人群如親人、單位等。

　　2.認(rèn)知療法：

　　臨床上常用的一種以認(rèn)知療法為原理的治療方法叫ABC技術(shù)，其中的A(ActingStimulus)代表刺激物，B(beliefs)代表個(gè)人的觀念，C(emotionalandbehavioralconsequences)代表情緒和行為的結(jié)果，通常我們只注意到了A和C之間的關(guān)系，甚至認(rèn)為A和C之間是必然的關(guān)系，忽視了B在其中的調(diào)節(jié)作用，在不同的個(gè)體身上B的差別是很大的，不恰當(dāng)?shù)腂必然會(huì)導(dǎo)致不良的結(jié)果，治療者的任務(wù)之一就是把患者所持的錯(cuò)誤的觀念調(diào)整成合理的，科學(xué)的，現(xiàn)實(shí)的，理智的，積極的，相對(duì)獲益的和損失相對(duì)小的等觀念，所以我們?cè)谥委煏r(shí)要做到良好的醫(yī)患關(guān)系→詳細(xì)的患者資料→找出錯(cuò)誤的認(rèn)知觀點(diǎn)→糾正錯(cuò)誤的觀點(diǎn)→產(chǎn)生相對(duì)良好的結(jié)果。

　　癌痛的精神藥物治療

　　1、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）

　　TCA的治療劑量范圍因受鎮(zhèn)靜，抗膽堿能和心血管毒副作用限制，一般常用量為50－100毫克每日。TCA必須從小劑量起步，一般從12.5毫克開始，根據(jù)患者的耐受情況，癥狀改善狀況，以后酌情每隔2－3天增加12.5－25毫克。直至病情好轉(zhuǎn)，最高日量一般不超過100毫克。

　　鎮(zhèn)靜作用大的阿米替林，多慮平可在午、晚服用，適用于焦慮，激越、失眠明顯的患者，多數(shù)TCA在體內(nèi)半衰期長，故可每天1次服用，以睡前2－3小時(shí)為宜，可避免白天患者有過度鎮(zhèn)靜和抗膽堿能幅反應(yīng)。如劑量大可分為2－3次服。取得滿意療效后，治療劑量應(yīng)維持四周左右，然后逐漸減量，用最低維持量繼續(xù)給藥。

　　2、選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）

　　（1）帕羅西?。簝?nèi)原性抑郁、癥狀性抑郁，可以使用。用法與用量：用量為20－50毫克/日，大多數(shù)患者用20毫克/日即可取得滿意療效，由于該藥半衰期長達(dá)24小時(shí)，每天可1次給藥。常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，往往繼續(xù)服用時(shí)會(huì)減輕。此外可見性功能障礙、蕁麻疹等。禁忌癥：禁用于對(duì)帕羅西汀過敏者，禁止與MAOI合用。

　　(2)舍曲林：適應(yīng)癥：舍曲林可用于治療各種原因所致的抑郁。用法與用量：成人每日服藥一次，與食物同服或不同服均可，早或晚均可。通常治療抑郁的有效劑量為50毫克/日。少數(shù)患者療效不佳而對(duì)藥物耐受性較好時(shí)，可在幾周內(nèi)根據(jù)療效逐漸增加藥物劑量、每次增加50毫克，最大可增加100毫克/日，每日一次。服藥7天左右可見療效，完全的療效則在服藥的第2至4周才顯現(xiàn)。少數(shù)特別敏感的患者在每日25毫克時(shí)，也有一定的療效。長期用藥應(yīng)根據(jù)療效調(diào)整劑量，并維持在最低有效治療劑量。老年患者用藥量應(yīng)控制在每日50毫克以內(nèi)。

　　不良反應(yīng)：治療抑郁的多級(jí)藥物劑量研究中，與安慰劑組相比，舍曲林可能引起的反應(yīng)有：惡心、腹瀉、稀便、厭食、消化不良、震顫、頭暈、失眠、瞌睡、多汗、口干及性功能障礙。

　　禁忌癥：舍曲林禁用于對(duì)舍曲林過敏者，舍曲林禁止與單胺氧化酶抑制劑合用。

　　(3)萬拉法新：適應(yīng)癥適用于各種抑郁狀態(tài)。

　　用法與用量：起始劑量為25毫克/日，分兩次或三次，進(jìn)餐時(shí)服用。根據(jù)病情和耐受性可以逐漸增加劑量，一般情況最高劑量為100毫克/日，分三次口服。不良反應(yīng)：通常在治療早期發(fā)生，部分存在劑量相關(guān)性，常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、虛弱、出汗、嗜睡、失眠、頭暈、神經(jīng)質(zhì)、口干、焦慮、厭食、體重下降、皮疹、男性射精異?；蜿栶?。較少發(fā)生的不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、血壓升高及腎功能異常、血清膽固醇輕度升高、視力模糊、可逆性骨髓抑制。及性功能障礙。

　　禁忌癥：對(duì)本品過敏者及正在服用單胺氧化酶抑制劑患者禁用。

　　3、抗焦慮藥

　?。?）、常用的藥物有安定、硝基安定、氯硝安定。

　　安定2.5毫克-5毫克每日，硝基安定5毫克－10毫克每日，氯硝安定1毫克－2毫克每日。

　?。?）、丁螺環(huán)酮：是近年發(fā)現(xiàn)的一種新藥，其藥理性質(zhì)與BZ完全不同。

　　有很多對(duì)照研究表明對(duì)焦慮癥和BZ一樣有效，優(yōu)點(diǎn)是無耐受性，無濫用危險(xiǎn)，抗焦慮作用的同時(shí)無明顯鎮(zhèn)靜作用，因此一般不影響患者日常生活功能。

(實(shí)習(xí)編輯：梁敏姿)