疼痛是是機(jī)體對(duì)損傷組織或潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應(yīng)，是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見的癥狀之一。也是中、晚期癌癥患者常見的癥狀之一，有時(shí)很難控制，對(duì)患者威脅很大．據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界有癌痛患者約1400萬，每年新發(fā)生的癌癥患者約700萬，其中30%～60%伴有不同程度的疼痛．我國現(xiàn)有癌癥患者200多萬，每年新發(fā)生的癌癥患者約160萬，疼痛發(fā)生率40%～50%，50%患者的疼痛為中至重度，其中，30%為難以忍受的重度疼痛。癌癥疼痛（癌痛）從心理、生理、精神和社會(huì)多個(gè)方面影響患者的生存質(zhì)量。21世紀(jì)80年代世界衛(wèi)生組織（WHO）提出：到2000年在全世界范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“讓腫瘤病人不痛”的奮斗目標(biāo)，盡管經(jīng)過全世界范圍的努力，但大量國際調(diào)查資料表明，癌痛得不到充分治療是個(gè)普遍現(xiàn)象，控制癌痛是個(gè)不容忽視的全球性公共健康問題。

　　理想的癌痛控制目標(biāo)為：（1）夜間睡眠良好；（2）消除安靜時(shí)疼痛；（3）消除身體活動(dòng)時(shí)疼痛，其終極目標(biāo)為提高患者的生活及生存質(zhì)量。過去的癌性疼痛診療觀念認(rèn)為，神經(jīng)介入治療是在其他所有抗痛療法均不能有效鎮(zhèn)痛時(shí)才考慮的。但在這種狀態(tài)下，疼痛的惡性循環(huán)已經(jīng)形成，且多演變?yōu)轭B固性疼痛，神經(jīng)介入治療也難以完全奏效。

　　由于神經(jīng)介入治療具有鎮(zhèn)痛效果確切，不直接影響患者全身狀態(tài)、意識(shí)水平、精神活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，故在癌痛治療的早期就應(yīng)適時(shí)、適宜地介入，而絕不應(yīng)將其視為各種療法無效時(shí)的最后抗痛手段。新型的癌性疼痛治療理念認(rèn)為，神經(jīng)介入治療與WHO三階梯療法及其他抗痛治療并用，能有效地提高整體抗痛水平，對(duì)提高癌癥患者的生活質(zhì)量有很大的意義（見附圖）。擴(kuò)大后的WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案也強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科治療、綜合控制癌痛的原則。

　　一、神經(jīng)介入的基本原則

　　1.事先應(yīng)向患者詳細(xì)交待神經(jīng)介入治療技術(shù)的鎮(zhèn)痛原理及其鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)。

　　2.認(rèn)真研討神經(jīng)介入治療的操作技術(shù)、適應(yīng)癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　3.事前應(yīng)明確引起疼痛的原因。

　　4.使用影像學(xué)引導(dǎo)，特別是在作交感神經(jīng)阻滯或其他特殊操作時(shí)，對(duì)神經(jīng)破壞性治療有重要意義。

　　5.盡可能在疼痛早期行介入治療，不應(yīng)等到鎮(zhèn)痛藥物、放化療、外科等不能控制時(shí)才進(jìn)行。

　　6.不應(yīng)單純依靠神經(jīng)介入治療去控制疼痛，要注重內(nèi)、外科及心理治療的聯(lián)合應(yīng)用。

　　7.傳入神經(jīng)阻滯性疼痛，體神經(jīng)介入治療一般無效或微效。

　　8.腹腔神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢、奇神經(jīng)節(jié)等交感神經(jīng)由來的疼痛，應(yīng)盡早使用物理或化學(xué)的神經(jīng)介入治療技術(shù),進(jìn)行神經(jīng)毀損。但對(duì)早期的交感性神經(jīng)痛，可用局麻藥進(jìn)行反復(fù)阻滯。

　　二、神經(jīng)介入治療的基本適應(yīng)癥

　　可首選神經(jīng)介入治療的適應(yīng)癥有：（1）局限于數(shù)個(gè)脊髓節(jié)段的體神經(jīng)痛；（2）交感神經(jīng)介導(dǎo)的胸、腹、盆腔痛；（3）與交感神經(jīng)相關(guān)的四肢痛。

　　毀損引起疼痛的責(zé)任神經(jīng)，則可完全中止其相應(yīng)神經(jīng)支配范圍內(nèi)的疼痛。癌腫侵犯體神經(jīng)引起的軀干四肢痛，神經(jīng)根物理或化學(xué)毀損術(shù)效果較好；非常局限的軀干及頭頸部體神經(jīng)性疼痛，末梢神經(jīng)的破壞術(shù)往往有效；交感神經(jīng)相關(guān)的四肢疼痛，行交感神經(jīng)阻滯多可滿意鎮(zhèn)痛。另外，對(duì)散在性癌痛，可酌情考慮鞘內(nèi)微量嗎啡泵植入術(shù)，也可酌情選用經(jīng)蝶竇腦下垂體阻滯術(shù)。對(duì)頸4水平以下的半側(cè)軀體痛，且預(yù)后在1年以內(nèi)的癌痛患者，可考慮行經(jīng)皮脊髓丘腦束切斷術(shù)（熱電凝術(shù)）。

　　三、神經(jīng)介入治療的禁忌癥

　　1.患者及家屬不同意。

　　2.出血傾向患者，要特別注意放、化療中的患者。

　　3.不能保持特定體位者。

　　4.一般狀況極差者。

　　四、常用的神經(jīng)介入方法

　?。ㄒ唬┘股窠?jīng)介入治療

　　神經(jīng)介入中較簡(jiǎn)單的方法。老年人及一般狀態(tài)差的患者均可應(yīng)用，但應(yīng)注意可能導(dǎo)致機(jī)體功能，特別是運(yùn)動(dòng)功能的障礙，應(yīng)事先反復(fù)向患者及家屬交代。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不需特別繁雜的醫(yī)療設(shè)備，在基層即可開展。如果鎮(zhèn)痛不徹底可反復(fù)進(jìn)行。疼痛性質(zhì)僅限于體神經(jīng)痛，對(duì)內(nèi)臟痛、放散痛、傳入神經(jīng)阻滯性疼痛效果不理想。疼痛部位在2個(gè)以上時(shí)，應(yīng)該首先治療疼痛劇烈的部位；雙側(cè)性疼痛先治療疼痛較重的一側(cè)，1～2日后再進(jìn)行對(duì)側(cè)治療。當(dāng)主要疼痛解決后，原來的次要疼痛就會(huì)顯露出來，變成新的主要疼痛，仍可繼續(xù)行神經(jīng)介入治療。介入方法可選擇物理或化學(xué)的方法進(jìn)行。強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的無菌操作，盡量不用術(shù)前用藥。

　　1.蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)后根破壞術(shù)

　　選擇性地破壞癌腫侵犯的脊神經(jīng)后根，是較為簡(jiǎn)單而效果確切的鎮(zhèn)痛方法。常用藥物有酚甘油、無水乙醇等，兩者具有基本同樣的鎮(zhèn)痛效果，選擇何者應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣決定。一般來講，初學(xué)者使用酚甘油較方便。依疼痛部位對(duì)脊神經(jīng)節(jié)段進(jìn)行準(zhǔn)確定位及術(shù)中患者保持正確的體位是成功的關(guān)鍵。鎮(zhèn)痛時(shí)間及副作用的出現(xiàn)與毀損的神經(jīng)纖維量密切相關(guān)，選擇部位正確，神經(jīng)破壞藥量及濃度適宜的話，一般不殘留永久的運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙。經(jīng)過一段時(shí)間，隨著受損神經(jīng)的再生，疼痛有時(shí)會(huì)復(fù)發(fā)，一般可再行神經(jīng)阻滯治療。若初次阻滯后鎮(zhèn)痛效果僅維持2～3日，可行第二次阻滯治療。無論鎮(zhèn)痛效果如何，一般神經(jīng)毀損治療不超過2次。效果不理想時(shí)，在排外阻滯技術(shù)本身因素外應(yīng)考慮如下可能：（1）癌侵潤(rùn)或局部炎性變化妨礙藥物到達(dá)目的神經(jīng)根；（2）交感神經(jīng)性疼痛，特別是需進(jìn)行雙側(cè)腹腔神經(jīng)叢阻滯的腹部?jī)?nèi)臟痛；（3）脊柱或其他部位病理性骨折等引起的放散痛；（4）其他，本療法約有10～20％的患者鎮(zhèn)痛不全。常見的合并癥有運(yùn)動(dòng)、感覺、膀胱直腸括約肌等功能障礙，多為一過性。應(yīng)用得當(dāng)較少出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。體位，酚甘油阻滯患側(cè)半側(cè)臥位，無水乙醇健側(cè)半側(cè)臥位。腰骶部阻滯為避免膀胱直腸功能障礙，可采用45°半坐位并向患側(cè)傾斜。酚甘油注入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，患者可感到相應(yīng)神經(jīng)根支配范圍內(nèi)溫暖感或蟻?zhàn)吒小Ｈ粼?/p>

　　注入最初的0.2ml時(shí)，上述感覺偏離疼痛部位一個(gè)脊髓節(jié)段以上，則應(yīng)重新穿刺或調(diào)整手術(shù)臺(tái)的傾斜角度。無水乙醇到達(dá)相應(yīng)神經(jīng)根時(shí)，患者有一過性劇痛或燒灼樣感覺。上述這些感覺應(yīng)在術(shù)前向患者充分說明。頸部及上胸椎水平的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)，無水乙醇較酚甘油更為有效。特別對(duì)胸壁的疼痛最為有效，腫瘤一旦侵犯胸膜及肺則除痛效果往往不理想。藥量5~7%酚甘油頸胸部0.5~1ml，腰骶部0.5ml。無水乙醇2ml。

　　2.硬膜外神經(jīng)破壞術(shù)

　　硬膜外鎮(zhèn)痛效果一般不如蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛期短、鎮(zhèn)痛程度差，并沒有明顯的單側(cè)性。操作技術(shù)基本同硬膜外麻醉。常用7～10％酚水溶液，頸部1.5ml，胸部2ml。頭高位體位下行骶管阻滯可選擇性破壞骶4、5神經(jīng)，能有效控制會(huì)陰部疼痛并可避免膀胱直腸功能障礙。T12－L1水平注入5％酚水溶液5ml行硬膜外神經(jīng)破壞術(shù)，可有效治療直腸癌引起的燒灼樣痛及里急后重感。

　　3.椎間孔神經(jīng)根介入技術(shù)

　　可采用物理或化學(xué)的方法，進(jìn)行責(zé)任神經(jīng)毀損。對(duì)癌腫壓迫、浸潤(rùn)、破壞等導(dǎo)致的單根或幾根神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛有顯著效果。

　　4.末梢神經(jīng)介入技術(shù)

　　對(duì)疼痛部位的末梢神經(jīng)進(jìn)行介入治療，盡管不能帶來長(zhǎng)期的除痛效果，但對(duì)局限性疼痛有效。如肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)末稍支、枕神經(jīng)等。也可在表淺而局限的骨轉(zhuǎn)移痛處注射局麻藥及激素制劑，常可獲得較好效果。

　?。ǘ╋B神經(jīng)介入治療技術(shù)

　　顱神經(jīng)介入治療效果常較脊神經(jīng)差。原因有：（1）神經(jīng)分布復(fù)雜，1～2根神經(jīng)阻滯，效果不完全。（2）腫瘤的增大、侵潤(rùn)，會(huì)給原本就地域狹小的頭面部神經(jīng)阻滯操作帶來更大的困難。（3）由于顱神經(jīng)分布及功能的特殊性，常會(huì)限制毀損性治療。常用的介入方法有：三叉神經(jīng)阻滯、舌咽神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、喉上神經(jīng)阻滯等，物理或化學(xué)方法均可。

　　（三）交感神經(jīng)介入治療技術(shù)

　　疼痛的部分或全部可由交感神經(jīng)傳導(dǎo)。正確把握疼痛的性質(zhì)、范圍，明確是否交感神經(jīng)性疼痛，是交感神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵。癌痛臨床上常見的交感神經(jīng)性疼痛有如下幾個(gè)類型：（1）乳癌根治術(shù)后彌漫性手術(shù)瘢痕部、同側(cè)上肢、腋窩、肩等部位的灼性神經(jīng)痛，上胸部腫瘤侵及臂叢神經(jīng)或大血管引起的上肢腫脹、青紫、灼痛等，頸交感神經(jīng)介入治療有效。（2）肺癌及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的胸痛、上肢痛、上腹部痛，可選用胸交感神經(jīng)節(jié)介入治療。（3）胰腺、肝膽、胃等上腹部器官腫瘤引起的疼痛或上腹部轉(zhuǎn)移癌痛，腹腔神經(jīng)叢介入治療?？赏耆刂?。但有時(shí)需要配合進(jìn)行脊神經(jīng)阻滯才能取得最佳療效。如腫瘤同時(shí)侵犯腹壁及后腹膜，常表現(xiàn)為上腹部及腰背部帶狀深部痛，如單用腹腔神經(jīng)叢介入效果多不理想。若聯(lián)合進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯則能完善鎮(zhèn)痛。（4）下腹及盆腔內(nèi)臟器官的腫瘤由來的疼痛，可行下腹下神經(jīng)叢介入。（5）骨盆及盆腔內(nèi)臟器官腫瘤出現(xiàn)下肢淋巴回流障礙性水腫及灼性神經(jīng)痛，行腰交感神經(jīng)節(jié)介入治療多可緩解。（6）直腸癌術(shù)后原位肛痛或肛門區(qū)的轉(zhuǎn)移癌痛，可行奇神經(jīng)節(jié)介入治療。常用藥物有無水乙醇、5～7％酚甘油、局部麻醉藥等，原則上不用由局麻藥加糖皮質(zhì)激素、維生素等配制而成的“消炎鎮(zhèn)痛液”。常用的物理方法有射頻熱凝技術(shù)等。

　　癌性疼痛是一種復(fù)雜性的疼痛綜合癥，在臨床工作中，不僅需要醫(yī)學(xué)上的綜合治療，還需要病人家屬的合作及其病人自身的心理治療，減輕心理負(fù)擔(dān)，最大程度上減輕病人的痛苦，提高病人的生活質(zhì)量。讓患者在有限生命時(shí)間內(nèi)，度過一段無痛的生活，才是臨床醫(yī)生、患者及其患者家屬最理想的要求。

　?。▽?shí)習(xí)編輯：劉佩儀）