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有潛在腎功能不良的患者怎樣用替諾福韋?

2017-09-21 來(lái)源:北京京科肝泰醫(yī)院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:第三,定期檢查24小時(shí)尿液β2微球蛋白定量,一般每3個(gè)月、必要時(shí)每個(gè)月一次。如果定量增高,須換用恩替卡韋3-6個(gè)月,復(fù)查24小時(shí)尿液β2微球蛋白定量,恢復(fù)正常后換回替諾福韋。

  fruitmountain先生說(shuō):(未提供年齡)。“大三陽(yáng)”,04年ALT升高,05年9月服用拉米一年多耐藥,07年5月加阿德福韋效果不佳,HBVDNA下降極慢,至14年10月還在1000左右(未注明單位)波動(dòng),遂停拉米夫定和阿德福韋,用阿德福韋7年,立即換用替諾福韋,此后HBVDNA一直小于500(未注明單位)。這10年的抗病毒治療中肝功能基本正常,在服用阿德福韋的期間也注意腎功能的檢查,一般就是檢測(cè)肌酐,當(dāng)時(shí)肌酐基本維持在81~97之間波動(dòng),14年服用替諾福韋后,也繼續(xù)定期檢查肌酐,但是最近三次肌酐的結(jié)果讓我擔(dān)心:15年1月84μmol/L(參考值45-104);15年6月肌酐86,腎小球肌酐清除率(eGFR)92.8%;肌酐102,eGFR76.1%,尿微量白蛋白31.5mg/L(參考值0.00-20.00)。

  請(qǐng)問(wèn):我該怎么治療?

  醫(yī)生指出說(shuō):用核苷類(lèi)藥16年以來(lái),最大的問(wèn)題是耐藥,有的患者真是苦不堪言。從國(guó)產(chǎn)恩替卡韋上市和人民迅速富裕起來(lái),近幾年我門(mén)診一般只用恩替卡韋和替諾福韋、這是兩種絕少耐藥的一線(xiàn)核苷類(lèi)藥。

  恩替卡韋藥效比二線(xiàn)藥明顯提高,但約有10%效應(yīng)欠佳,病毒3、4次方coies/ml后徘徊不降。只要禁酒,初治絕少耐藥,但對(duì)拉米夫定或替比夫定耐藥者會(huì)交叉耐藥。從用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋的3年來(lái),我門(mén)診大概已有近二千患者,絕少不良反應(yīng),還沒(méi)有因而停藥的患者。此外,影響生育,胎兒致畸不能除外。

  替諾福韋的藥效高于恩替卡韋。作為愛(ài)滋病的主藥已用11年、治療乙肝已用8年,迄今國(guó)內(nèi)外尚無(wú)確定的耐藥報(bào)告。酗酒、化療或腎上腺皮質(zhì)激素明顯影響其療效,也未見(jiàn)其耐藥。我院自費(fèi)藥房供應(yīng)此藥3年多,我門(mén)診應(yīng)用超過(guò)千人,多數(shù)是肝炎孕婦、其次是肝硬化、再次是各種耐藥患者。臨床印象對(duì)病毒和E抗原轉(zhuǎn)陰時(shí)間稍短、表面抗原滴度降低可能稍快,國(guó)外報(bào)告對(duì)肝纖維化和輕度肝硬化有很高的逆轉(zhuǎn)率,也有可能大幅度降低肝癌發(fā)生率。此外,此藥不影響生育和哺乳。

  然而,替諾福韋的不良反應(yīng)比恩替卡韋稍多,如轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期偏高、皮疹、大便次多和其它某種不適,已有少數(shù)幾人因不能耐受而停藥。

  博主說(shuō):許多人擔(dān)心替諾福韋的腎毒性,其實(shí)那是在愛(ài)滋病患者中的事;在慢性乙肝實(shí)際只有很少數(shù)人有輕微的腎小管損害,表現(xiàn)為24小時(shí)尿液β2微球蛋白增高,換藥后3~6個(gè)月都能恢復(fù)正常。

  問(wèn)題是一些可能有潛在腎功不良的乙肝患者,如50歲以上大都有些腎動(dòng)脈硬化,高血壓、肌酐偏高或尿常規(guī)有少量蛋白,如果過(guò)去曾經(jīng)拉米夫定耐藥,長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)就只能用替諾福韋。還有,“小三陽(yáng)”的輕度肝硬化患者,如果近親有惡性腫瘤、尤其是肝癌,為最大限度減少肝癌發(fā)生,最好也是用替諾福韋。

  但這些患者如何安全服用替諾福韋?

  第一,長(zhǎng)期服阿德福韋不能直接換用替諾福韋,避免繼承阿德福韋的腎毒性,必須先用恩替卡韋(曾經(jīng)拉米夫定耐藥者必須每天2片)3個(gè)月,檢查24小時(shí)尿液β2微球蛋白定量正常后才能換替諾福韋。

  第二,這些患者可能有腎小球?yàn)V過(guò)率降低,如果用常規(guī)劑量每天1片,血藥濃度過(guò)高將會(huì)發(fā)生腎毒性??蓪?shí)時(shí)血清肌酐定量、計(jì)算血清肌酐清除率,可以相當(dāng)于腎小球?yàn)V過(guò)率,減少每天服藥劑量。

  計(jì)算公式:(140-年齡)x體重公斤/0.818x血清肌酐

  血清肌酐清除率≥90%:每天1片。

  60-90%:36小時(shí)1片,第一天上午8點(diǎn)、第二天下午8點(diǎn)、第三天不服,如此重復(fù)。

  ≤60%≥30%:每天半片。

  為保證血清肌酐定量準(zhǔn)確,檢查前2天減少肉食和體力活動(dòng)。

  第三,定期檢查24小時(shí)尿液β2微球蛋白定量,一般每3個(gè)月、必要時(shí)每個(gè)月一次。如果定量增高,須換用恩替卡韋3-6個(gè)月,復(fù)查24小時(shí)尿液β2微球蛋白定量,恢復(fù)正常后換回替諾福韋。

 

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