靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防

　　目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥發(fā)生，從而提高生存率。

　　（一）不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施

　　1.對(duì)無(wú)靜脈曲張的患者，不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血。無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次。對(duì)有小靜脈曲張的患者，建議每1-2年胃鏡檢查一次。對(duì)于失代償期肝硬化患者建議每年檢查一次。

　　多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）顯示非選擇性β受體阻滯劑對(duì)無(wú)靜脈曲張者并無(wú)益處[4]，治療組和安慰劑治療組發(fā)生靜脈曲張或者靜脈曲張出血的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（39%vs40%），而且發(fā)生腹水、肝性腦病、肝移植、死亡的比例也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，治療組的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率高于安慰劑組（18%vs6%）。

　　2.對(duì)輕度(小)靜脈曲張的患者[5][6]，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血；如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)。但要重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對(duì)于輕度靜脈曲張未接受β-受體阻滯劑的患者，應(yīng)在1-2年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)一次。

　　3.對(duì)于肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑[7]或者內(nèi)鏡下套扎(EndoscopicvaricealligationEVL)治療[8]來(lái)預(yù)防首次靜脈曲張出血;如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療，對(duì)于那些對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮內(nèi)鏡下套扎治療,美國(guó)和歐洲的指南不推薦預(yù)防性使用硬化劑（EndoscopicsclerotherapyEIS）治療。但對(duì)于兒童肝外型門(mén)脈高壓食管靜脈曲張15年的隨訪觀察認(rèn)為硬化療法是理想、安全、有效的治療措施41。有研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性硬化治療可顯著降低出血的發(fā)生率和死亡率42。另有研究認(rèn)為預(yù)防性硬化治療對(duì)肝功能B級(jí)和C級(jí)病人有利43。因此關(guān)于食管靜脈曲張初級(jí)預(yù)防有待于進(jìn)一步研究。

　　一級(jí)預(yù)防的藥物

　　1．非選擇性β受體阻滯劑

　?。?）藥物及使用方法：普萘洛爾（心得安，萘心安）：起始10-20mgBid，漸增至最大耐受劑量，(國(guó)外推薦最大劑量160mg/d，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道）；納多洛爾（心得樂(lè)，萘羥心安）：起始20-40mgQd，漸增至最大耐受劑量，(國(guó)外推薦最大劑量160mg/d，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道)，應(yīng)長(zhǎng)期使用?？ňS地洛：具有α1作用的非選擇性β受體阻滯劑，新近開(kāi)始應(yīng)用于門(mén)脈高壓的治療，其療效有待深入研究。

　?。?）禁忌癥：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能ChildC級(jí)、急性出血期。

　?。?）不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙。

　?。?）應(yīng)答達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下和/或基線水平下降>20％。若不能測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50－60次/min。

　　2．硝酸酯類藥物

　?。?）藥物及使用方法：分為短效：硝酸甘油，長(zhǎng)效：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）。用法:二硝酸異山梨醇酯可從30mg/d開(kāi)始，ISMN從10mgbid開(kāi)始，逐漸增至80mg/d。

　?。?）副作用有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過(guò)速等。

　?。?）ISMN與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血方面，雖然死亡率無(wú)差別，但I(xiàn)SMN作用較差，而且副作用較多，因此不推薦單獨(dú)使用。

　　3．非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物

　　加用ISMN后并不能進(jìn)一步減少單用普萘洛爾患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，而且聯(lián)合用藥組的副作用更多，因此不推薦常規(guī)使用，對(duì)非選擇性β受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類藥物。

　　4．其他可降低門(mén)脈壓力的藥物

　　包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯（安體舒通）等，但需大規(guī)模的研究驗(yàn)證。